肺癌是我国发病率和死亡率均位居首位的恶性肿瘤。随着低剂量螺旋CT筛查的广泛开展，早期肺癌的检出率显著提升，其中大量以磨玻璃结节（GGO）或部分实性结节形式存在的惰性性肺癌被早期发现。这一变化深刻推动了外科治疗理念的转型——从“最大限度耐受切除”逐步走向“最大限度保留肺组织与功能”的精准外科时代。
编者按：肺癌是我国发病率和死亡率均位居首位的恶性肿瘤。随着低剂量螺旋CT筛查的广泛开展，早期肺癌的检出率显著提升，其中大量以磨玻璃结节（GGO）或部分实性结节形式存在的惰性性肺癌被早期发现。这一变化深刻推动了外科治疗理念的转型——从“最大限度耐受切除”逐步走向“最大限度保留肺组织与功能”的精准外科时代。
近二十年来，以JCOG系列研究和CALGB 140503为代表的高级别循证医学证据，系统性回答了亚肺叶切除在IA期肺癌中的肿瘤学有效性与安全性，推动了国际指南的根本性更新，也引发了关于局部复发、肺功能获益和长期生存的持续争议。《肿瘤瞭望》特邀同济大学附属东方医院方文涛教授基于现有循证证据，系统梳理亚肺叶切除的适应证演变、关键研究成果及临床决策框架。
历史基石：LCSG研究与肺叶切除的金标准地位
方文涛教授首先指出，临床诊疗指南是建立在针对特定人群的临床研究基础上、目前所能给出的最优建议，但指南并不适用于所有患者。回顾指南的建立过程，分析其中存在的争议与问题，对日常临床工作具有更为切实的指导意义。
对于早期肺癌，标准肺叶切除是过去三十年间唯一推荐的经典外科手术方式。这一指南推荐来源于1995年肺癌研究组（LCSG）发表的III期前瞻性随机对照多中心试验，该研究将肺叶切除（125例）与亚肺叶切除（122例）进行直接比较。结果显示，亚肺叶切除组总体复发率增加75%（p=0.02），局部复发率增加3倍（p=0.008），总体死亡率增加30%（p=0.08），肿瘤死亡率增加50%（p=0.09）[1]。基于这一结果，美国国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南长期推荐肺叶或全肺切除作为标准术式。
然而，方教授强调，该研究具有鲜明的时代局限性。入组T1期肿瘤直径≤3cm，组织学类型以鳞癌（60例）和腺癌（184例）为主，GGO情况不详；所有手术均为开胸方式；亚肺叶切除组中有1/3（40例）为楔形切除，其余为肺段切除。在当时的临床实践中，亚肺叶切除被视为姑息性手术，仅适用于肺功能较差、无法耐受肺叶切除的患者，且普遍认为解剖性肺段切除优于楔形切除。
CT筛查时代的治疗对象转变与手术理念变革
上世纪90年代末以来，LDCT筛查的广泛应用使大量胸片难以显示的GGO型早期肺癌得以被检出，深刻改变了早期肺癌的治疗对象谱。在组织学分型方面，2012年国际肺癌研究协会（IASLC）腺癌分类确立了纯GGO成分多对应浸润前病变，包括不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA），而混合性GGO或纯实性结节则对应浸润性腺癌（IAC）的病理学对应关系。2021年世界卫生组织（WHO）肺腺癌组织学分型进一步建立了三级分级标准，明确指出高级别（G3）组织学类型预后较差[2]。在临床病理分期方面，IASLC制定的第8版TNM分期对T分期进行了厘米级的精确区分，CT影像上的GGO实性成分与镜下浸润成分具有良好的对应关系[3]。
治疗对象谱的改变推动了手术理念的深刻变革。肺癌手术传统的“两个最大”原则，即最大限度切除肿瘤以追求根治，最大限度保留健康肺组织以减少功能损失与手术风险，在早期GGO为主肺癌的新临床情境下需要重新审视。
对于极早期肺癌，根治始终是第一要务，这一群体是最有希望获得治愈的患者；然而，其惰性的生物学行为也为缩小手术范围、降低治疗创伤提供了可能。从肺叶切除向亚肺叶切除的范式演进，正是源于治疗对象谱的根本性变化。据此，亚肺叶切除的临床价值需从三个维度加以系统验证：其一，肿瘤学效果是否不亚于肺叶切除（生存与复发）；其二，能否切实减少肺实质损失（保留更多肺功能）；其三，能否有效降低围术期风险（减少并发症）。
JCOG系列研究：亚肺叶切除的证据基石
JCOG 0201：CTR分层体系的建立与验证
JCOG 0201研究将临床IA期肺癌按肿瘤大小和实性成分比例（CTR）分为四类，观察标准肺叶切除后的预后。研究最初试图以CTR≤0.5作为预测病理非浸润癌的阈值，但特异度仅30.4%，意味着大量已存在浸润成分的病例被误判为低风险；而将标准收紧至直径≤2cm、CTR≤0.25后，特异度提升至98.7%。10年随访数据进一步证实了这种分层的临床意义：A组（≤2cm，CTR≤0.25）10年总生存（OS）为94%，B组（≤3cm，CTR≤0.5）为92.7%，而D组（≤3cm，CTR＞0.5）仅为68.8%。正是这种预后的巨大差异，使得后续JCOG系列研究得以针对不同风险人群分别设计验证方案——CTR≤0.25对应JCOG 0804研究的楔形切除探索，CTR≤0.5对应JCOG 1211研究的肺段切除探索，而CTR＞0.5则构成了JCOG 0802的研究对象。由此可见，这一基线数据不仅为后续分层研究提供了重要依据，也揭示了不同亚组之间预后的巨大差异[4-7]。
纯GGO与低CTR结节：楔形切除即可根治
JCOG 0804研究旨在评估亚肺叶切除（楔形切除术和肺段切除术）在GGO为主型（肿瘤长径≤2 cm，CTR≤0.25）周围型肺癌中的有效性及安全性，其中79.3%行楔形切除，5年无复发生存（RFS）率达99.7%，显著高于预设的97.1%预期值。该结果证实，对于极低侵袭性的纯GGO为主肺癌，楔形切除即可获得近乎完美的根治效果。
JCOG 1211研究将入组标准扩展至病灶直径≤3cm、CTR≤0.5（GGO为主），旨在评估肺段切除术在除JCOG 0804研究人群以外临床T1N0期GGO为主型肺癌中的有效性。手术要求行肺门、叶间及肺内淋巴结清扫，允许额外进行1至2个楔形切除。其中92.5%行肺段切除，5年RFS达98%（预期94%），进一步确认了GGO为主肺癌行解剖性肺段切除的可行性。
此类患者淋巴结转移罕见，基于此，ECTOP-1009研究（NCT04527419）应运而生，旨在评估对于影像学表现为GGO为主（CTR≤0.5）的临床T1N0期浸润性肺腺癌，在行亚肺叶切除的基础上，不清扫纵隔淋巴结是否非劣于系统性纵隔淋巴结清扫。其III期随机对照试验结果显示，不清扫组在3年无病生存（DFS）率不劣于标准清扫组，两组均未发现纵隔淋巴结转移；不清扫组在手术时间（平均缩短32%）、术中出血（减少46%）、住院时间（减少13%）及≥2级并发症发生率（3.3% vs. 9.3%）方面均显著优于清扫组[8]。该研究首次为GGO为主型肺癌免除纵隔淋巴结清扫提供了高级别循证依据，标志着从“惯例性清扫”向“选择性豁免”的范式转变。
实性成分为主的早期肺癌：肺段切除的局限与争议
对于实性成分为主甚至纯实性的结节，情况截然不同。方教授指出，JCOG 0802研究是亚肺叶切除领域的里程碑式随机对照试验，纳入肿瘤直径≤2cm、0.5<CTR≤1.0的患者（半数以上为纯实性结节），重点比较肺段切除与肺叶切除对周围型放射学侵袭性腺癌的疗效。意向治疗（ITT）分析5年结果显示，肺段组RFS为88.0%，肺叶组为87.9%（p=0.989），达到非劣效终点；OS方面肺段组（94.3%）优于肺叶组（91.1%），p<0.001。然而，肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除组（10.5% vs. 5.4%，p=0.002）[9-10]。
2025年公布的10年随访结果显示，两组OS差异不再具有统计学意义（83.0% vs. 79.8%，p=0.268），局部复发率仍持续存在（11.2% vs. 5.8%，p=0.002）。死因分析提示肺癌相关死亡两组无差异，其他肿瘤所致死亡在肺叶组更多见。方教授据此指出，对于一个最有治愈希望的早期肺癌，肺段切除仅是可选的术式之一，临床实践中更需注重如何有效避免局部复发，而非简单地以“非劣效”为由推广肺段切除[9-10]。
CALGB 140503研究同样针对肿瘤直径≤2cm的IA期NSCLC，比较亚肺叶切除（含约59%楔形切除）与肺叶切除，5年DFS分别为63.9%和64.3%（HR=1.01），验证了亚肺叶切除的非劣效性[11]。
综合上述研究，亚肺叶切除完成了从“姑息性手术”到“优选项”的转变。NCCN指南随之更新：对于周围型肺结节≤2cm，亚肺叶切除已从仅用于高危患者的姑息手段，拓展为实性成分<2cm（T1a-b）患者的意向性手术选择。
实性结节与GGO结节的生物学差异
方教授强调，纯实性结节（SPN）与含GGO的部分实性结节（PSN）在临床病理特征和分子生物学层面存在本质差异。一项研究纳入710例临床IA期浸润性腺癌（PSN 356例 vs. SPN 354例），结果显示PSN中女性患者比例更高（69.1% vs. 49.7%），实性部分CT值更低（-14HU vs. 32HU）。组织学特征方面，Grade 3在SPN中更为常见，淋巴结转移、胸膜侵犯（VPI）和脉管浸润（LVI）均以SPN多见[12]。
分子生物学层面，表皮生长因子受体（EGFR）突变更常见于PSN（75.1% vs. 54.4%），而TP53突变更常见于SPN（52.4% vs. 20.9%）。PCDHGB7基因甲基化表达在肺癌组织中显著高于正常肺组织，且SPN显著高于PSN。预后差异方面，倾向评分匹配后T1期5年RFS显示PSN显著优于SPN，且在T1a、T1b、T1c各亚组中PSN均明显高于SPN。在相同实性成分下，GGO大小对RFS无影响。
JCOG 0802研究事后分析显示，针对SPN亚组（肺叶切除274例，肺段切除279例），肺段切除组5年OS显著高于肺叶切除组（92.4% vs. 86.1%，HR=0.64，p=0.033），而两组5年RFS无显著差异（82.0% vs. 81.7%，HR=1.01，p=0.94）。亚组分析提示，肺段切除的OS获益主要见于年龄≥70岁（85.6% vs. 77.1%，p=0.013）和男性患者（92.1% vs. 80.5%，p=0.0085）；而在年龄<70岁的患者中，肺叶切除组的RFS反而优于肺段切除组（87.4% vs. 84.4%，p=0.049），女性患者中亦观察到类似趋势（94.2% vs. 82.2%，p=0.047）。
死亡原因分析显示，两组肺癌相关死亡比例相近（各约7%），但肺段切除组的非肺癌死亡比例更低（7% vs. 13%）；局部区域复发率在肺段切除组则显著更高（16% vs. 8%，p=0.0021），残端/切缘复发（3.2%）及纵隔淋巴结转移（8.6%）均主要见于肺段切除组[13-14]。综上，该补充分析证实了纯实性NSCLC行肺段切除的OS优势，但这一优势在不同年龄和性别间存在差异，且局部复发风险升高，提示需进一步研究以明确其最佳适用人群。
此外，方教授特别指出CALGB 140503研究设计的一个重要细节常被忽视——该研究要求所有患者在正式入组前，必须先行淋巴结采样，确认“两组纵隔淋巴结+一组肺门淋巴结”均为阴性方可随机入组。
研究结果显示，淋巴结清扫与采样对OS无差别。然而，这一结论的适用范围需严格限定——仅适用于术前淋巴结已确认阴性的患者，不能被泛化为“亚肺叶切除不需要淋巴结清扫”。即便在如此严格筛选的人群中，肺段切除组的局部无复发生存（FFLR）率仍显著低于肺叶切除组。这说明缩小切除范围的局部控制代价依然客观存在，可能源于切缘不足或残留微小病灶[15]。
高危病理特征对预后的影响
方教授进一步分析了术前未知的组织学高危因素对预后的影响。气腔播散（STAS）是早期NSCLC的独立预后因素。JCOG 0802研究事后分析显示，STAS阳性患者局部复发在叶切和段切均约为17%，显著高于STAS阴性者；远处转移方面，段切组显著高于STAS阴性组，叶切和段切均约为10%。组织学类型G3占比超过2/3，预后更差，OS和RFS均较差，提示病理分型和辅助治疗的重要性[16]。
VPI同样影响预后。CALGB 140503事后分析纳入随机697例临床T1N0期周围型NSCLC患者，其中pT1（无VPI）组566例（81.2%），pT2（有VPI）组113例（16.2%）。两组5年DFS分别为65.9%和53.3%（p=0.02），复发率分别为27.6%和41.6%（p=0.01），其中局部复发10.8% vs. 15.0%，远处转移14.6% vs. 23.9%。但RFS与切除范围无关，提示VPI更多反映肿瘤生物学侵袭性，而非单纯依赖扩大切除所能解决[17]。
上述证据表明，早期肺癌应最大限度争取根治为第一要义。含GGO成分结节优选术式：纯GGO楔形切除即可，混合性GGO可行肺段切除，淋巴结转移罕见；实性结节行亚肺叶切除仍需谨慎，需重视局部复发问题，注重淋巴结检查与分期。亚肺叶切除后若发现病理高危因素，多学科团队（MDT）综合治疗具有重要意义。
围术期风险与肺功能保护的再评估
围绕“亚肺叶切除能否降低围术期风险、保留更多肺功能”这一临床关切，方教授结合现有证据进行了系统分析。
在围术期并发症方面，LCSG、CALGB 140503及JCOG 0802等关键研究所纳入的均为功能良好、可耐受肺叶切除的患者，其结果并不能直接外推至真正的高危人群。JCOG 0804（楔形切除，单臂）显示≥3级并发症仅5.1%，无死亡；而JCOG 0802对比肺段与肺叶的围术期并发症，肺段组反而高于肺叶组，提示肺段切除降低围术期风险的证据尚不充分。真正能够明确降低围术期风险的是楔形切除，其操作简单、麻醉时间短、并发症发生率低。
在肺功能保留方面，CALGB 140503和JCOG 0802在统计学上均显示亚肺叶切除保留了更多肺功能，但实际差异仅约2%~3.5%，远未达到JCOG 0802预设的10%临床终点。进一步研究证实，楔形切除肺功能损失极少；但每切除一段肺，平均功能损失肺段切除远大于肺叶切除。前瞻性队列研究显示，实测与预期肺功能损失比值与切除肺亚单位相关，只有当肺段切除范围小于相应肺叶的1/2时，才有助于保留更多肺功能。
方教授着重指出，临床医生对高危人群的认知存在较大偏差。中意国际多中心真实世界研究显示，外科医生术前认定的“高危”患者仅占2%，而通过Nomogram模型筛选的真正高危人群占比11.4%，其≥G3并发症发生率为20.2%，远高于医生认定高危人群的4.7%。精准识别真正高危患者，是合理选择手术指征和术式的关键前提。
综上，肺段切除未见明确围术期获益证据，手术麻醉要求不低于肺叶切除，肺功能保留有限。楔形切除则因其操作简单、麻醉时间短、肺功能损失小，在高危患者中具有明确价值。
总结与展望
IA期肺癌的外科治疗已进入精准化、个体化的新阶段。“微创手术”的内涵已从单纯的切口缩小，升维至手术径路与切除范围的双重优化，其终极目标是在确保根治的前提下，为患者提供最佳的治愈可能与生活质量。在肿瘤学效果层面，根治是第一要义。临床决策需基于对肿瘤生物学行为的精准区分——含GGO成分的惰性肿瘤与纯实性、高侵袭性肿瘤的切除范围不应等同。外科医生必须在术前通过CTR等影像学特征、术中通过规范操作、术后通过病理评估，始终坚守标准化手术的肿瘤学原则，在追求根治与保留功能之间找到最佳平衡点。
在缩小切除范围能否带来获益的问题上，需建立分层化的风险评估体系。低危患者中腔镜肺段与肺叶切除围术期同样安全；而高危患者（高龄、吸烟、心肺合并症、低FEV1）则需精准识别，楔形切除是降低其围术期风险的有效手段。临床医生对“高危”的认知存在偏差，精准识别是合理选择术式的前提。早期肺癌的治疗更不应局限于外科手术本身，多学科合作在高危患者的综合治疗与术后辅助治疗决策中发挥着日益重要的作用。总之，IA期肺癌外科治疗的核心在于：以微创为手段，以根治为目标，在精准分层的基础上合理选择切除范围，通过多学科协作实现肿瘤学根治与生活质量的最优平衡。
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