乳腺癌患者年轻化趋势明显，越来越多年轻患者在获得长期生存的同时，仍有强烈的生育需求，生育力保护已成为乳腺癌全程管理中的重要议题。在日前举行的第十九届全国乳腺癌学术会议暨第二十一届上海国际乳腺癌学术会议（SIBCS）上，肿瘤瞭望特邀中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授，围绕年轻乳腺癌患者生育力保护、医患沟通时机、可能影响生育力的治疗方案，以及错过生育力保护窗口后的多学科支持策略进行经验分享。
编者按：乳腺癌患者年轻化趋势明显，越来越多年轻患者在获得长期生存的同时，仍有强烈的生育需求，生育力保护已成为乳腺癌全程管理中的重要议题。在日前举行的第十九届全国乳腺癌学术会议暨第二十一届上海国际乳腺癌学术会议（SIBCS）上，肿瘤瞭望特邀中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授，围绕年轻乳腺癌患者生育力保护、医患沟通时机、可能影响生育力的治疗方案，以及错过生育力保护窗口后的多学科支持策略进行经验分享。
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《肿瘤瞭望》：请您结合临床实践，分享一例体现“治疗方案背后的叹息”的诊疗案例。在这个案例中，叹息来自哪些未尽之言？医生和患者各自最遗憾的是什么？
袁芃 教授：作为临床医生，在乳腺癌诊疗过程中，我们经常会遇到一些让人感到遗憾的事情。比如十几年前我治疗的一位患者，她在将近30岁时罹患乳腺癌，临床诊断为II期，分型为HR+/HER2-亚型。患者发病比较突然，在治疗过程中与她商讨治疗方案时，她对相应治疗策略也都完全接受。随后，该患者经历了化疗、放疗以及5年内分泌治疗；内分泌治疗过程中，她也同时接受了卵巢功能抑制治疗。经过十多年的药物治疗和随访，患者疾病得到控制，身体状况也很好。在一次偶然的交流中，她向我表达了想要一个孩子的想法。我告诉她，根据她目前的情况，其实是可以怀孕的，因为已经治疗了10年，疾病复发风险并不高。
从那时起，她就开始备孕，但备孕很久仍未怀孕。再次复查时，她跟我说：“虽然这个病治好了，但我也挺遗憾的，因为没能履行做妻子的义务，也没有体会到做母亲的感觉。”她回顾说，当时诊断后自己和家人只想先保命要紧；也有人建议是否提前做一些卵巢保护或冻卵等，但自己和家人没有考虑太多。现在，这位患者各方面都已恢复正常，但她做相关妇科检查时，结果显示卵巢功能已明显下降，卵子储备能力也很低，这种情况下怀孕几率很低。所以这件事对我触动很大。
当前，年轻女性人群中乳腺癌的发生率很高。我们开展的调研结果显示，35岁以下女性人群中乳腺癌发生率接近10%，说明这是一个很大的群体。对于这部分患者，早期发现后治愈率可达70%-80%。对于未生育过的患者来说，经过5年甚至10年的治疗后，再生育的机会就很低。这对患者长期生活质量有一定影响，也是我们在患者全程管理中需要考量的问题。
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《肿瘤瞭望》：在年轻乳腺癌患者的治疗决策中，患者生育力保护应由谁、在何时、以何种方式进入医患谈话？哪些治疗方案会直接影响患者的生育力？
袁芃 教授：生育力保护现在已经成为大家特别关注的热点问题。因为我们遇到越来越多的年轻患者，她们都有这方面的需求。我最近遇到的是一位在读大学的19岁年轻乳腺癌患者，在她的治疗过程中，我就和她的父母提到了生育力保护的问题。对于这类HR+/HER2-乳腺癌患者，后续药物治疗时间越长，包括人生规划在内的问题，越应更早与患者讨论。我认为，最好在首诊时由首诊医生和患者本人或家属谈这个问题，让她意识到早期乳腺癌的治愈率仍然很高，但治疗可能会影响她未来的生育。当然，这与患者的年龄和卵巢储备功能都有关系。但更早介入，即在确诊后、真正开始药物治疗前进行生育力保护，是很有必要的。
我们知道，术前新辅助治疗在很多亚型乳腺癌患者治疗中都占有重要地位，尤其在三阴性和HER2阳性亚型中，更多患者会接受新辅助治疗。新辅助治疗中的化疗药物、免疫治疗药物甚至其他药物，可能对生育力有一定影响；尤其是包括烷化剂、铂类在内化疗药，已证明对生育力有影响。因此，对于有生育需求的患者，在全身治疗之前，就要和患者进行沟通，也需要专业妇产科医生进行卵巢功能评估，以判断是否要采取一些辅助生殖技术来保护患者的生育力。此外，药物性卵巢功能保护也是患者治疗中的重要组成部分，但治疗过程中需要专业妇产科医生与患者沟通，选择一种既不耽误治疗、又能保护生育力，或保证患者在需要或想要生育时能够实现生育健康宝宝目的的方案。
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《肿瘤瞭望》：对于已错过生育力保护窗口的患者，团队应如何提供心理、生殖、遗传等方面的支持？
袁芃 教授：如果患者错过了最佳生育力保护窗口，也就是说，在最初全身治疗前没有采取更多措施去保护生育力，那么在治疗过程中，其实也可以考虑这个问题。可以在治疗中的某个阶段或节点，或者在治疗过程中评估她的生育能力，并给予一些辅助生殖技术。这一点越早做越好；但如果错过了最佳时机，也并不是完全没有可能。这可能需要多学科团队共同努力，不仅包括肿瘤科医生，还包括生殖医学、妇产科医生，协同为患者提出更好的建议。
袁芃 教授
国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院
主任医师，教授，博士生导师
中国抗癌协会理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委
中国医师协会肿瘤医师分会常委
中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组主任委员
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
北京癌症防治学会理事长
第五届“人民名医”
全国三八红旗手