原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）病灶位于脑、脊髓、眼或脑膜，治疗往往需要同时面对血脑屏障、中枢神经功能保护、全身耐受和复发耐药等多重难题。对于高龄、反复复发、多线治疗及多靶点CAR-T后再次需要治疗的患者，真正困难的地方常常不止于“下一线方案怎么选”，还在于患者能否承受治疗、能否避免感染和骨髓抑制导致的治疗中断。本期“例例新生”栏目，北京高博博仁医院肿瘤&免疫创新医学中心张亚晶教授结合一例71岁男性复发难治PCNSL患者的诊疗经过，分享在复杂治疗路径中如何通过骨髓保护和规范支持治疗，为患者保留继续治疗的窗口。
编者按：原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）病灶位于脑、脊髓、眼或脑膜，治疗往往需要同时面对血脑屏障、中枢神经功能保护、全身耐受和复发耐药等多重难题。对于高龄、反复复发、多线治疗及多靶点CAR-T后再次需要治疗的患者，真正困难的地方常常不止于“下一线方案怎么选”，还在于患者能否承受治疗、能否避免感染和骨髓抑制导致的治疗中断。本期“例例新生”栏目，北京高博博仁医院肿瘤&免疫创新医学中心张亚晶教授结合一例71岁男性复发难治PCNSL患者的诊疗经过，分享在复杂治疗路径中如何通过骨髓保护和规范支持治疗，为患者保留继续治疗的窗口。
病例介绍
患者辛某某，男性，71岁，合并高血压1级（中危）。
诊断：原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤（PCNS DLBCL），复发难治。
病程特点：病例资料显示，患者治疗历程约5年，累计住院12次；原始病例PPT重点呈现了2023年10月至2026年6月的反复入院、多线治疗和复发进展过程。
既往治疗：患者先后接受RMD±来那度胺、培美曲塞联合阿糖胞苷、TEDDi-R方案，以及RMT联合奥布替尼和颅脑放疗等多线治疗。多种方案相继尝试后，疾病仍反复进展，提示肿瘤侵袭性强、耐药特征突出，后续治疗选择逐渐受限。
CAR-T治疗：2024年5月，患者接受mCD19-CAR-T治疗，预处理为氟达拉滨联合环磷酰胺，CRS 1级，可控；其后又经历多靶点序贯治疗。对于一位高龄且多线治疗后的患者，多轮CAR-T的实施本身已经提示其治疗路径高度复杂。
2026年6月治疗：在CAR-T后复发背景下，患者再次接受利妥昔单抗、匹妥布替尼、替莫唑胺及甲氨蝶呤联合方案，兼顾免疫靶向、BTK通路抑制和中枢可及性化疗。入院血常规提示WBC 1.05×10^9/L、NEU# 0.62×10^9/L、PLT 128×10^9/L、HGB 130 g/L，治疗前已处于骨髓储备不足状态。
骨髓保护及感染管理：化疗后患者出现低热/发热，尿培养提示产酸克雷伯菌，临床给予退热、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染，并于2026年6月14日晨、化疗后48小时皮下注射阿格司亭α500 μg/kg。病例资料显示，给药前最近一次血常规NEU#为3.03×10^9/L（2026年6月13日15:34），给药后约48小时NEU#升至9.66×10^9/L（2026年6月16日06:11），粒细胞在高危阶段实现快速恢复，化疗周期得以顺利完成。
病例小结
这例患者的典型性集中体现在四个方面：高龄、原发中枢受累、长期多线治疗失败、多靶点CAR-T后仍需继续争取疾病控制。2026年6月再次治疗时，患者化疗前已经存在明显白细胞和中性粒细胞低下，随后又出现发热和细菌感染线索，治疗团队必须在抗肿瘤治疗与安全管理之间同步推进。阿格司亭α在这一节点的应用，使病例呈现出较清晰的临床传播价值：对于骨髓储备已被反复治疗消耗的复发难治患者，粒细胞保护承担着维持治疗节奏、配合感染管理、守住后续治疗机会的作用。
专家点评
01
《肿瘤瞭望》：从这例71岁复发难治PCNSL患者的长期治疗过程看，您认为该病例最值得关注的典型性是什么？
张亚晶 教授：这位患者的典型性，首先来自疾病本身。PCNSL是一类发生在中枢神经系统的侵袭性淋巴瘤，病灶位置特殊，治疗方案既要进入中枢，又要尽可能保护神经功能，还要兼顾全身耐受。对老年患者而言，这几个问题会被进一步放大。
从病例经过看，患者71岁，治疗历程约5年，累计住院12次，先后接受免疫化疗、代谢拮抗类药物、BTK抑制剂、放疗以及多轮CAR-T细胞治疗。mCD19-CAR-T、CD20/CD79b-CAR-T、CD22-CAR-T等多靶点序贯治疗，说明团队一直在围绕复发机制和抗原逃逸寻找新的控制机会。这个病例的价值，不在于记录某一次复发处理，而在于呈现复发难治PCNSL在真实临床中反复调整、持续衔接的全过程。
这个病例提醒我们，复发难治PCNSL治疗进入后半程以后，疗效的决定因素已经扩展到方案之外。患者是否还有骨髓储备，能不能安全度过感染和CIN/FN风险阶段，能不能按计划完成治疗，同样会影响后续治疗能否继续。对于这类患者，临床要把抗肿瘤治疗和支持治疗放在同一张治疗图上考虑。
02
《肿瘤瞭望》：2026年6月患者再次接受利妥昔单抗、匹妥布替尼、替莫唑胺及甲氨蝶呤联合治疗。面对这种高龄、多线、CAR-T后复发患者，治疗决策中最需要把握什么？
张亚晶 教授：这类患者的决策很难简单套用某一个标准方案。患者此前已经接受了多线治疗和多轮CAR-T，说明疾病具有较强耐药性，同时身体储备也经历了长期消耗。临床上需要在既往治疗反应、复发节奏、中枢病灶特点、药物可及性以及患者当前状态之间寻找平衡。
2026年6月使用的联合方案，既包含利妥昔单抗这样的CD20靶向药物，也包含匹妥布替尼、替莫唑胺和甲氨蝶呤，目的在于继续争取疾病控制窗口。但这个患者入院时血常规已经提示WBC 1.05×10^9/L、NEU# 0.62×10^9/L、PLT 128×10^9/L，化疗前粒细胞就处在低位。对于这种情况，治疗团队需要在药物组合之外，同步设计血象监测、感染预防和粒细胞支持策略。
如果骨髓抑制没有被及时识别和处理，患者很可能因为感染、发热或下一阶段治疗延期而失去本来不多的治疗窗口。因此，对高龄复发难治PCNSL患者来说，所谓个体化治疗，既包括方案选择，也包括治疗过程中的安全保护。把治疗做下去，往往是获得后续获益的前提。
03
《肿瘤瞭望》：结合本病例阿格司亭α的使用经过，您如何看待其在高危CIN/FN管理中的价值？
张亚晶 教授：本病例中，骨髓保护的价值非常具体。患者化疗前NEU#已经低至0.62×10^9/L，提示骨髓储备不足；化疗后又出现低热、发热，尿培养提示产酸克雷伯菌，感染风险已经摆在临床面前。治疗团队一方面给予退热和抗感染处理，另一方面在化疗后48小时给予阿格司亭α500 μg/kg皮下注射，希望在抗感染治疗基础上尽快帮助粒细胞恢复，缩短高危阶段持续时间。
从病例观察看，给药前最近一次血常规NEU#为3.03×10^9/L，给药后约48小时升至9.66×10^9/L，提升约3.2倍。这个变化说明，在这位骨髓储备较差且伴感染风险的患者身上，阿格司亭α为粒细胞恢复提供了支持，也为本周期治疗顺利完成创造了条件。对于多线治疗后的患者，这种“把血象托住”的意义很实际；在抗感染治疗同步开展的背景下，粒细胞恢复越及时，后续治疗节奏越有保障。
从药物特点看，阿格司亭α是HSA融合蛋白结构的长效G-CSF，每个化疗周期单次给药，适合需要持续管理的化疗场景。虽然研究人群与本例PCNSL患者不同，III期研究显示，阿格司亭α在乳腺癌化疗人群中达到主要终点非劣效；全周期4级粒细胞减少发生率低于对照组，FN发生率为2.1% vs 3.7%，严重ADR发生率为1.2% vs 2.4%。这些数据需要注意适用边界，同时也为高危CIN/FN预防和多周期骨髓保护提供了循证参考。
因此，这个病例中阿格司亭α价值的体现，应该是对治疗的过程管理。尤其是在高龄、多线、感染风险叠加的治疗场景中，帮助缩短粒细胞低谷风险暴露，配合抗感染等综合处理减少治疗中断的不确定性，并支持抗肿瘤治疗按计划推进。
04
《肿瘤瞭望》：从这例患者延伸开来，您认为复发难治PCNSL未来的全程管理应如何进一步优化？
张亚晶 教授：复发难治PCNSL的全程管理，需要把治疗前评估做得更细。特别是老年患者、多线治疗后患者、放疗或CAR-T后患者，治疗前就要系统评估血象、感染史、营养状态、肝肾功能、神经功能和体能状态。很多风险在治疗前已有信号，临床需要提前识别。以本例为例，患者入院时WBC和NEU#已经处于低位，这类信号应直接影响后续治疗方案、监测频率和支持治疗介入时机。
第二，要把动态监测和早期干预变成固定流程。CIN/FN、感染、免疫抑制和神经系统症状都可能影响后续治疗节奏。以本病例为例，如果只看到联合治疗方案，而忽视入院时已经存在的白细胞和中性粒细胞低下，就很容易低估治疗过程中的风险。
第三，支持治疗应提前进入MDT讨论。骨髓保护、抗感染、营养支持、康复管理和患者教育，过去常被放在“出现问题后再处理”的位置。对于复发难治患者，尤其是仍有治疗机会的患者，这些内容应成为治疗方案的一部分。
未来还需要更多真实世界数据，帮助我们识别哪些患者最可能从前移的骨髓保护中获益，阿格司亭α等长效G-CSF如何与CAR-T后管理、靶向治疗和中枢淋巴瘤化疗方案更好衔接。对复发难治PCNSL患者来说，每一次治疗机会都来之不易。支持治疗做得越主动，患者越有可能安全进入下一阶段治疗。
张亚晶 教授
北京高博博仁医院
肿瘤&免疫•创新医学中心主任
主任医师、中国药科大学硕士生导师
北京市科技新星
医学博士、博士后
主要研究方向：
细胞与免疫治疗在肿瘤及自身免疫性等疾病中的临床应用与转化研究。
科研成果：
以第一负责人主持国际合作项目、国家自然科学基金和省部级课题等7项；
以第一作者在《Blood》、《Leukemia》、《JEM》、《STTT》等杂志发表多篇SCI论文，累积影响因子150余分；
获得《JEM》2023年度优秀论文奖；
南粤科技创新优秀论文一等奖
解放军总医院科技进步二等奖
学术任职：
中国研究型医院学会生物治疗专业委员会常务委员
中国癌症基金会血液肿瘤康复核心专家
中国人体健康科技促进会中枢淋巴瘤多学科诊疗专业委员会常务委员
中国医药教育协会基础与临床研究促进工作委员会常务委员
中国医药生物技术协会皮肤软组织修复与重建技术分会第三届委员会常务委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)骨髓瘤专家委员会委员
《JCO-Blood中文版细胞与免疫治疗》专刊编委会委员
中国人体健康科技促进会细胞免疫治疗专业委员会委员
中国血液病专科联盟淋巴瘤/骨髓瘤自体移植与细胞治疗协作组成员
中国医学科学院血液病医院研究员
北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专业委员会常委
天津市抗癌协会血液肿瘤专业委员会第三届委员会委员