2022年4月23～24日，2022 CSCO指南会以线上+线下的形式如期召开。会上， CSCO尿路上皮癌诊疗指南发布，本文对新版指南相关内容进行整理，以飨读者。
编者按：2022年4月23～24日，2022 CSCO指南会以线上+线下的形式如期召开。会上， CSCO尿路上皮癌诊疗指南发布，本文对新版指南相关内容进行整理，以飨读者。
01 肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗
对于肌层浸润的膀胱癌患者，经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗的综合治疗方案可获得与标准膀胱癌根治术相似的10年总生存率和无进展生存率；可作为不适宜或拒绝行全膀胱切除术患者的治疗选择。
标准膀胱癌根治术后多出现远处转移，有病例对照研究结果显示，对于手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗有可能提高局部控制率。
对于pT3/4和/或淋巴结阳性，且无远处转移（M0）的患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。
计划增加PD-1单抗的术后辅助治疗作为Ⅲ级推荐，其循证医学证据如下：
CheckMate -274研究是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验，旨在评估纳武利尤单抗作为辅助治疗对膀胱或上尿路上皮癌根治性切除术后高复发风险患者的疗效。研究共纳入709例患者，以1∶1分配至纳武利尤单抗组或安慰剂组，入组受试者中亚洲患者占比22%，且纳入多个中国研究中心的患者。研究的主要终点是所有即意向治疗人群和肿瘤表达PD-L1≥1%患者的无病生存期（DFS）。关键的次要终点包括总生存期（OS）、非尿路上皮无复发生存期（NUTRFS）和疾病特异性生存期（DSS）。
CheckMate -274研究达到主要终点，在已接受手术切除的高危MIUC患者中，无论PD-L1表达水平如何，与安慰剂相比，纳武利尤单抗组辅助治疗将DFS延长了一倍（21.0个月vs 10.9个月），实现了显著的DFS获益，将疾病复发或死亡风险降低30%。PD-L1表达≥1%患者的获益更显著，纳武利尤单抗组的疾病复发或死亡风险降低47%。
02 转移性尿路上皮癌的治疗选择
▌转移性膀胱癌的一线治疗：
局部晚期或转移性膀胱癌不适合顺铂的一线治疗，推荐：阿替利珠单抗（2A类）、帕博利珠单抗（2A类）。
对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下（eGFR为40~60ml/min），顺铂可以考虑分次给药进行（如35mg/m2 d1，2或d1，8）。
符合以下一条或一条以上标准：①肾功能不全，eGFR＞30ml/min且eGFR＜60ml/min；②一般情况ECOG评分为2；③听力下降或周围神经病变2级或2级以上。
帕博利珠单抗以及阿替利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应症，其仅适用于PD-L1表达的患者，或不适合任何铂类化疗的患者。
▌转移性膀胱癌一线治疗后的维持治疗：
阿维鲁单抗尚未在国内上市。
帕博利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应症。
▌转移性膀胱癌的二线治疗：
膀胱尿路上皮癌的二线治疗优先考虑免疫治疗。
替雷利珠单抗仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。
厄达替尼尚未在国内批准上市，仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌。
帕博利珠单抗、阿维鲁单抗在国内尚未获得晚期尿路上皮癌的治疗适应症。
FDA已撤销阿替利珠单抗、度乏利尤单抗尿路上皮癌二线治疗的适应症，指南推荐中去除。
▌转移性膀胱癌的三线治疗：
厄达替尼尚未在国内批准上市，仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌。
Enfortumab Vedotin尚未在国内批准上市。
替雷利珠单抗仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。
帕博利珠单抗、阿维鲁单抗在国内尚未获得晚期尿路上皮癌的治疗适应症。
FDA已撤销阿替利珠单抗、度乏利尤单抗尿路上皮癌二线治疗的适应症，指南推荐中去除。
增加维迪西妥单抗后线治疗的Ⅲ类推荐，其循证医学证据如下：
RC48-C009研究是一项维迪西妥单抗治疗既往常规化疗药物治疗后均进展、且HER2阳性（IHC 3+或2+）的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的Ⅱ期研究。
其入组患者全部为接受过目前所有接受化疗（包括吉西他滨、铂类和紫杉类等）失败的患者，同时入组的64例患者更靠后线，先前接受≥2线系统治疗的患者比例高达85.9%。在入组患者更靠后线的情况下，维迪西妥单抗治疗的ORR为50.0%，疾病控制率（DCR）为76.6%；亚组分析结果显示，各亚组均有明显获益。
此外，维迪西妥单抗治疗的中位缓解持续时间（DOR）达到8.3个月，中位PFS为5.1个月，大部分治疗为三线治疗情况下患者的中位OS超过了一年，达到14.2个月。
安全性方面，RC48-C009研究进一步提示维迪西妥单抗治疗尿路上皮癌整体安全性基本良好。三级以上不良事件发生率相对较低。
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