随着非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗迈入精准时代，脑转移成为晚期NSCLC较为常见、预后恶劣的临床难题。临床数据显示，初诊NSCLC患者中约10%-20%合并脑转移；伴随疾病持续进展，全程约40%患者会出现颅内转移病灶。一旦发生脑转移，患者常快速出现头晕头痛、肢体活动障碍、认知功能损伤等神经系统症状，严重损害生活质量；既往单纯姑息治疗下，患者中位生存期仅为数月。
随着非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗迈入精准时代，脑转移成为晚期NSCLC较为常见、预后恶劣的临床难题。临床数据显示，初诊NSCLC患者中约10%-20%合并脑转移；伴随疾病持续进展，全程约40%患者会出现颅内转移病灶。一旦发生脑转移，患者常快速出现头晕头痛、肢体活动障碍、认知功能损伤等神经系统症状，严重损害生活质量；既往单纯姑息治疗下，患者中位生存期仅为数月。
长久以来，化疗是晚期肺癌重要系统治疗手段，但受血脑屏障天然限制，传统化疗药物颅内穿透能力有限，难以有效控制颅内病灶，大量患者化疗后仍出现颅内进展。与此同时，化疗伴随恶心呕吐、骨髓抑制、体力下降等多种不良反应，不少高龄、体能状态偏弱患者无法耐受足周期化疗，最终陷入肿瘤控制不佳、生活质量持续下降的双重困境。
伴随抗肿瘤新药持续研发迭代，“去化疗”策略逐步落地临床。依托创新单药方案，同步管控全身原发灶与颅内转移灶，平衡抗肿瘤疗效、治疗安全性与患者生活质量，已经成为驱动基因阴性、PDL1阳性的晚期NSCLC重要探索方向。本期特邀沈阳市第十人民医院李石教授解读全球首个PD1/VEGF双特异性抗体依沃西单抗，为该类人群尤其合并脑转移晚期NSCLC患者带来的疗效数据及临床价值。
真实临床病例
一线依沃西单抗单药治疗，小脑转移患者快速起效
病例简介
基本信息
个人史：患者男，69岁
病史：患者2026年4月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，进行性加重。2026-05-31外院胸部CT提示左肺下叶占位；2026-06就诊我院完善系统检查。
既往史：高血压3级（极高危）病史半年，口服马来酸左氨氯地平片控制血压；2026-06-05诊断冠心病
胸部+腹部增强CT:左肺门旁占位（55*46mm），恶性可能大，进一步检查。纵隔淋巴结肿大。心包及双侧胸腔积液。左肺下叶阻塞性炎症。双肺感染。双肺内结节，部分稍大结节转移待除外。双肺间质改变，间质性肺水肿？淋巴道转移？
颈部淋巴结超声：双侧颈部淋巴结肿大（右侧大者约2.7*1.4cm，位于Ⅴ区，包膜光整，淋巴门不清晰，内回声不均匀，未见明显液化及钙化样改变，CDFI:淋巴结血流分布形式为混合型，血流信号丰富；左侧大者约3.6*1.7cm，位于Ⅴ区，包膜光整，淋巴门不清晰，内回声不均匀，未见明显液化及钙化样改变，CDFI:淋巴结血流分布形式为混合型，血流信号丰富）
纤维支气管镜检查：考虑左肺下叶支气管肿瘤可能性大。
病理：支气管粘膜组织，纤维组织增生，其中见巢团状结构之异型细胞。
免疫组化结果：Napsin-A(+), TTF-1(+), P40(-), P63(-), CK5/6(部分+), CK7(+), CK20(-), Ki-67(60-70%+), BRG1(+)。纤支镜活检：（结合免疫组化结果），肺腺癌
颅脑增强MRI：左侧小脑半球强化灶，转移可能大，结合临床及相关检查。
诊断：左肺腺癌cT3N2M1c IVb期；左侧小脑脑转移；纵隔、颈部多发淋巴结转移、胸膜转移、肺内转移；高血压3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，甲状腺结节（TI-RADS 3级）
进一步基因检测及PDL1检测：
- PD-L1（2026-06-14 世和基因 检查号：01170126）：TPS=80%。
- 基因检测（2026-06-15 世和基因 检查号：01170127）：TP53：p.G334V 突变丰度11.68%。
治疗过程
综合评估患者高龄、合并多种基础心血管疾病，充分沟通后选择依沃西单抗（1000mg）单药一线去化疗方案。
患者于2026-06-17启动首次双特异抗体依沃西单抗治疗。
疗效评估：治疗2周期后患者活动后气短、咳嗽咳痰症状显著缓解，耐受性良好，未出现免疫相关不良反应及抗血管生成药物不良反应。全身病灶得到有效控制，左侧小脑颅内转移灶获得快速应答。
2周期后复查CT：左肺门团块影缩小（35*26mm），双肺部分实性结节较前缩小，双侧胸腔积液减少。纵隔部分淋巴结缩小。
颅脑增强MRI：左侧小脑半球强化灶较前显示不确切。
颈部淋巴结超声：双侧颈部淋巴结肿大（双侧颈部超声探查可见多个大小不等的低回声结节，右侧大者约1.5*0.4cm，位于Ⅱ区，包膜光整，淋巴门清晰，内回声均匀，未见明显液化及钙化样改变，CDFI:淋巴结血流分布形式为淋巴门型；左侧大者约1.4*0.6cm，位于Ⅳ区，包膜光整，淋巴门消失，内回声不均匀，未见明显液化及钙化样改变，CDFI:淋巴结血流分布形式为无血流型）
经治过程汇总：驱动基因阴性、PD-L1高表达晚期肺腺癌伴多发转移（小脑脑转移），一线依沃西单抗单药去化疗治疗，2周期实现全身病灶与颅内转移灶同步控制，安全性佳。
病例讨论
针对本例驱动基因阴性、PD-L1高表达晚期肺腺癌合并多发转移（脑转移、胸膜转移、肺内转移、多发淋巴结转移）患者，依据《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南》Ⅰ级推荐，驱动基因阴性、PD-L1阳性晚期NSCLC可选择免疫单药或免疫联合化疗方案。结合HARMONi2研究循证证据，一线选择依沃西单抗单药去化疗方案治疗。
HARMONi2 研究[1]证实，在PD-L1≥1%驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗中，依沃西单抗单药mPFS达到11.14个月，显著优于帕博利珠单抗单药的5.82个月，HR=0.51，P＜0.0001疾病进展风险下降49%；ORR 50.0%，DCR 89.9%优于单药PD-1抑制剂。
传统观点认为大分子免疫药物受血脑屏障限制，颅内抗肿瘤作用有限，而脑转移患者往往难以耐受化疗毒副作用，临床治疗选择十分受限。HARMONi[4,5]系列研究为脑转移人群提供重要循证支撑：HARMONi、HARMONiA脑转移亚组数据显示，依沃西单抗方案可显著延长颅内无进展生存期，有效控制颅内病灶，同时还能够降低无脑转移患者新发脑转移风险，实现颅内、全身病灶同步管控[2,3]。
2026年WCLC[6]公布：依沃西单抗中位OS 30.8个月，相较于帕博利珠单抗单药组延长8.2个月，显著降低死亡风险27%，36个月OS率45.0% （vs. 帕博利珠单抗 33.1%），依沃西组患者生存获益随时间推移持续扩大。
本例患者确诊时即为cT3N2M1c IVb期，同时存在左侧小脑脑转移、纵隔/颈部多发淋巴结转移、胸膜转移伴胸腔、心包积液，肺内转移；合并高血压3级（极高危）、冠心病，基础疾病较多，对治疗耐受性提出更高要求。患者PD-L1 TPS=80%，属于免疫治疗优势人群，综合评估后一线选用依沃西单抗单药去化疗方案。治疗2周期后全身肿瘤得到有效控制，小脑颅内转移灶快速应答，活动后气短、咳嗽咳痰等临床症状显著改善，全程耐受性良好，未出现重度不良反应，无需承受化疗带来的骨髓抑制、消化道反应等毒性，患者体能状态与生活质量得到良好保护。
该病例充分体现依沃西单抗PD1/VEGF双特异独特机制优势：阻断VEGF通路能够改善血管异常、促进药物穿透血脑屏障，重塑肿瘤微环境；同时抑制PD1通路激活抗肿瘤免疫，实现全身病灶与颅内转移灶同步控制。对于合并脑转移、基础疾病多、不耐受化疗的晚期NSCLC人群，依沃西单抗突破传统大分子药物颅内疗效有限的治疗瓶颈，为临床上脑转移这一难治人群开辟全新治疗思路。
结论与未来展望
本文分享1例驱动基因阴性、PD-L1高表达晚期肺腺癌初治合并小脑脑转移、全身多发转移患者，一线采用依沃西单抗单药去化疗方案取得快速临床应答，颅内转移灶与肺部原发灶同步获得控制，临床症状明显缓解，治疗安全性良好。
晚期NSCLC合并脑转移始终是临床棘手难题，传统化疗颅内疗效有限，不少患者因体能、合并症无法耐受化疗。依沃西单抗作为全球首个PD1/VEGF双特异性抗体，依托 HARMONi 系列 III 期研究坚实证据，打破传统大分子药物颅内疗效不足的困境。对于驱动基因阴性、PD-L1 阳性、合并脑转移、不耐受 / 拒绝化疗的晚期 NSCLC，一线依沃西单抗单药 “去化疗” 模式，为临床提供全新优选策略。
未来仍需探索更多循证与真实世界数据，如依沃西单抗对于不同肿瘤体积伴或不伴症状脑转移人群的疗效差异，联合脑部局部放疗的协同模式，以及长期治疗对颅内病灶持续控制能力、预防新发脑转移的真实世界获益等，以不断完善脑转移晚期NSCLC个体化治疗策略。
参考文献
[1] Xiong A, Wang L, Chen J, et al. Ivonescimab versus pembrolizumab for PD-L1-positive non-small cell lung cancer (HARMONi2): a randomised, double-blind, phase 3 study in China[J]. Lancet. 2025;405(10481):839-849. doi:10.1016/S0140-6736(24)02722-3.
[2] Lu S, Wu L, et al. Randomized phase III HARMONi trial: Ivonescimab combined with chemotherapy versus chemotherapy alone in patients with EGFR-mutant NSCLC progressing after EGFR-TKI therapy. Abstract presented at: 2024 ESMO Congress; September 13–17, 2024; Madrid, Spain.
[3] HARMONi-A Study Investigators, Fang W, Zhao Y, et al. Ivonescimab plus chemotherapy in non-small cell lung cancer with EGFR variant: a randomized clinical trial. JAMA. 2024;332(7):561-570. doi:10.1001/jama.2024.10613.
[4] Zhang L, Fang W, et al. Intracranial progression-free survival efficacy of ivonescimab in patients with baseline brain metastases from EGFR-mutant NSCLC: subgroup analysis of phase III HARMONiA trial. Abstract presented at: 2024 ESMO Immuno-Oncology Congress; December 12–14, 2024; Geneva, Switzerland.
[5] 15P Intracranial (IC) efficacy of ivonescimab (ivo) plus chemotherapy (chemo) in epidermal growth factor receptor (EGFR) tyrosine kinase inhibitor (TKI)-resistant, EGFR-mutated non-small cell lung cancer (NSCLC) in the HARMONi study. ESMO Open. 2026. Presented at: 2026 European Lung Cancer Congress (ELCC); March 25–28, 2026; Copenhagen, Denmark.
[6] Zhou C, Wang L, Xiong A, et al. OA14.01 Overall Survival Analysis From HARMONi-2: Ivonescimab vs Pembrolizumab as First-Line Treatment for PD-L1-Positive NSCLC. Presented at: 2026 World Conference on Lung Cancer (WCLC); September 15, 2026; Seoul, Republic of Korea.
李石 教授
沈阳药科大学附属胸科医院
沈阳市第十人民医院（沈阳市胸科医院）
沈阳市肺癌临床诊治中心
肿瘤二科主任、副主任医师
中国抗癌协会肿瘤热疗专业委员会辽宁省分会委员
全国卫生产业企业管理协会治未病分会常务理事
北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会委员
辽宁省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员
辽宁省抗癌协会化疗专业委员会委员
辽宁省中医药学会肿瘤中西医协同创新专业委员会常务委员
辽宁省基层卫生协会肺癌专业委员会常务委员
辽宁省营养师协会肿瘤营养专业委员会常务委员
辽宁省细胞生物学学会肿瘤智能医疗专业委员会常务理事
辽宁省细胞生物学学会肺癌诊断与微创综合治疗专业委员会理事
沈阳市医师协会肿瘤科医师分会委员