雄激素剥夺治疗（ADT）联合放疗是局限期中高危前列腺癌的标准治疗方案，但ADT的最佳持续时间始终悬而未决。目前指南推荐中危患者4-6个月、高危患者18-36个月，然而这些推荐所依据的临床试验多采用意向治疗（ITT）分析，而临床实践中患者对长期ADT的依从性往往不佳，超过18个月的ADT依从性可低至55%。此外，延长ADT在降低癌症特异性死亡风险的同时，也伴随心血管事件、代谢综合征、骨密度下降等不良反应的显著增加。在疗效与安全性之间寻找最佳平衡点，是精准医学时代的必然要求。近日，JAMA oncology发表了MARCAP（Meta-Analysis of Randomized Trials in Cancer of the Prostate）联盟的一线Meta分析，利用13项随机试验、逾万名患者的个体数据，系统量化了不同风险层级患者ADT的绝对获益。
编者按：雄激素剥夺治疗（ADT）联合放疗是局限期中高危前列腺癌的标准治疗方案，但ADT的最佳持续时间始终悬而未决。目前指南推荐中危患者4-6个月、高危患者18-36个月，然而这些推荐所依据的临床试验多采用意向治疗（ITT）分析，而临床实践中患者对长期ADT的依从性往往不佳，超过18个月的ADT依从性可低至55%。此外，延长ADT在降低癌症特异性死亡风险的同时，也伴随心血管事件、代谢综合征、骨密度下降等不良反应的显著增加。在疗效与安全性之间寻找最佳平衡点，是精准医学时代的必然要求。近日，JAMA oncology发表了MARCAP（Meta-Analysis of Randomized Trials in Cancer of the Prostate）联盟的一线Meta分析，利用13项随机试验、逾万名患者的个体数据，系统量化了不同风险层级患者ADT的绝对获益。
研究简介
研究背景
多项随机试验已证实，在局限性前列腺癌根治性放疗基础上加用ADT可改善生存。然而，由于临床试验中患者对治疗方案的依从性不一，且疗程各异，ADT的理想疗程始终不明确。当前指南推荐的疗程主要基于ITT分析，而实际疗程与预后的真实关联常被依从性问题所模糊。本研究旨在确定接受放疗的前列腺癌患者ADT的最佳疗程。
研究方法
本研究为MARCAP联盟主导的个体患者数据Meta分析，系统检索了1980年至2020年间Cochrane Central Register of Controlled Trials、ClinicalTrials.gov、MEDLINE、Embase、Web of Science和Scopus等数据库，纳入13项评估单纯放疗或联合ADT治疗的随机III期临床试验。研究进行了意向治疗（ITT）分析和基于实际治疗（as-treated）分析，主要终点为总生存期（OS），次要终点包括生化复发、远处转移（DM）、前列腺癌特异性死亡（PCSM）和其他原因死亡（OCM），并根据预后风险组计算了预防1例10年远处转移的所需治疗人数（NNT），分析时间为2023年1月5日至8月15日。
研究结果
共纳入13项试验中的10 266例患者数据，中位随访时间为11.3年（IQR，9.5-14.5年）。偏倚风险评估显示所有纳入试验的偏倚风险均较低。大多数患者（7392例，占72%）为NCCN高危或极高危疾病，中位（IQR）年龄为70岁（65-74岁）。
总体而言，与36个月ADT相比，较短疗程ADT患者的OS较差（3个月 vs 36个月的HR为1.75 ，95%CI：1.37-2.24；9个月 vs 36个月的HR为1.50，95%CI：1.07-2.10）。然而，36个月与18个月的OS无显著差异（HR 1.02；95%CI：0.83-1.26）。较短疗程治疗与其他原因死亡（OCM）风险较低相关（3个月 vs 36个月的HR分别为0.60，95%CI：0.45-0.80；6个月 vs 36个月的HR为0.77，95%CI：0.66-0.89）。
下图展示了ADT疗程对BCR、DM、DMFS和OS治疗效果的影响。以未接受ADT为参考疗程，长期ADT（LT-ADT）的使用与OS改善相关，尽管获益呈非线性，疗程超过约9至12个月后获益有所减弱。PCSM也观察到类似趋势，与LT-ADT呈非线性关联。相比之下，ADT每延长一个月，OCM的风险比有小幅增加。
△平滑样条回归模型:OS和BCR、DMF、DM随ADT疗程延长而变化的非线性趋势曲线
△平滑样条回归模型:OS和PCSM、OCM随ADT疗程延长而变化的非线性趋势曲线
限制纳入具有详细实际治疗ADT疗程患者的敏感性分析结果也大致相似，尽管在考虑随疗程延长而降低的LT-ADT依从性后，较短ADT疗程的效果量与长疗程相当。
研究人员进一步探讨了不同人群的个体ADT疗程，根据放疗剂量、NCCN风险组和年龄进行了预设亚组分析。基于相对效应量估计的最佳ADT疗程不受放疗剂量或风险组的影响。
同时基于基线预后风险的绝对获益对ADT延长的获益进行了评估。下图展示了不同预后风险患者ADT疗程每增加6个月时10年DM的绝对差异，以及预防1例10年远处转移所需治疗人数（NNT）。对于具有1个中危因素、≥2个中危因素、NCCN高危和NCCN极高危的患者，使NNT不超过35的最佳ADT疗程分别为0个月、6个月、12个月和未定义（即无法达到）。
△基于Cox广义相加模型，按ADT疗程和预后风险分组划分的10年远处转移绝对获益
总结和讨论
这项大样本的Meta分析通过NNT这一直观指标，让不同风险层级的患者能够清晰地看到延长ADT能给自己带来多大程度的实际获益。研究结果对临床实践具有直接指导意义。首先，对于仅有一个中危因素的低负荷中危患者，研究明确支持“免于ADT”，避免了不必要的治疗相关毒性和经济负担。其次，对于不良预后中危和高危患者，6-12个月的短程ADT即可获得绝大部分获益，将疗程无差别延长至18-24个月以上可能属于过度治疗。第三，对于极高危患者，虽然延长ADT仍有获益，但临床医生必须审慎评估患者的基础心血管状况、年龄和整体健康状态，在充分告知OCM风险的基础上共同决策。
然而，本研究也存在一些局限性，如部分试验年代较早，放疗技术及ADT药物与当代实践存在差异；不同试验中ADT依从性数据的采集标准不完全一致；极高危患者的最佳疗程仍“未定义”，提示这一群体可能需要更精准的生物标志物来指导个体化治疗。
未来研究或可焦于整合基因组学标志物（如PTEN缺失、ERG重排等）进一步细化ADT疗程决策；评估新型GnRH拮抗剂在短程ADT方案中的疗效与安全性；开展前瞻性研究验证本研究提出的风险分层疗程建议。在多学科诊疗模式日益普及的今天，放疗科、肿瘤内科与泌尿外科医师的紧密协作，将是实现ADT个体化精准治疗的关键。
▌参考文献：
Zaorsky NG, Sun Y, Nabid A, et al. Optimal Duration of Androgen Deprivation Therapy With Definitive Radiotherapy for Localized Prostate Cancer: A Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2026;12(1):58-65. doi:10.1001/jamaoncol.2025.4800