病例介绍
患者女，47岁，2024年9月来院就诊。
主诉：右乳癌术后4年，发现肝、骨转移1周余。
既往史、个人史、家族史：无特殊。
体格检查：双乳未触及肿物，右侧腋窝可触及肿大淋巴结。
诊断：右乳癌术后肝、骨、淋巴结转移 pTxNxM1 IV期三阴性乳腺癌（TNBC）。
初始治疗与复发
新辅助、手术（2020年）
外院确诊右侧乳腺癌，分期分型不详。
新辅助治疗：表柔比星（EC）*4周期序贯紫杉醇（T）*4周期。
手术治疗：右乳区段切除+前哨淋巴结活检术。
术后病理：右乳浸润性癌，浸润灶大小未知，MP 4级；免疫组化：ER（100%），PR（20%），Ki67（5%)， HER2（0），前哨淋巴结未见癌转移。
辅助治疗（2020年-2024年9月）
治疗方案：术后辅助放疗，并行OFS+依西美坦辅助内分泌治疗（末次2024年9月）。
无疾病生存期（DFS）约4年。
复发转移（2024年9月）
外院PET-CT：右侧腋窝及锁骨下区多发淋巴结肿大，肝多发占位，全身多发成骨性骨质破坏并糖代谢异常，考虑转移瘤；左侧颈部V区淋巴结肿大，不除外转移。其后本院就诊。
肝脏占位穿刺病理检查：（肝S8肿块）穿刺肝组织中见癌浸润，结合病史，考虑乳腺癌转移可能性大。
免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（2+），Ki67（35%，热点区40%+），HER2- FISH阴性，PD-L1（CPS＜1）。
基因测序：MSS ，TMB-L ，ERBB3 p.V104L突变，FGFR1-KCNU1重排，无胚系突变。
治疗经过
一线治疗（2024年10月8日~2025年5月15日）
治疗方案：艾立布林+卡铂+信迪利单抗。
患者入组“PD-1联合化疗方案用于蒽环和紫杉类药物经治的晚期三阴型乳腺癌的有效性和安全性探索研究”，治疗9周期（C），C6后暂停艾立布林和卡铂。主要不良反应包括I度皮疹、外周神经毒性、恶心、食欲下降、转氨酶升高和III度白细胞、中性粒细胞下降。
C4后部分缓解（PR），C6后PR-confirmed。
PFS1=7.3个月。
一线治疗患者疗效PR
2025年5月25日
随访检查：CT提示肝脏病灶增大，但显示不清，加做MRI。MRI示肝内多发结节灶，考虑转移瘤，较前增多、增大。
再次肝脏转移瘤活检，病理提示形态符合浸润性癌，结合免疫组化符合乳腺癌转移，ER （-），PR （-），HER2（2+）， Ki67（40%+）， HER2- FISH阴性，PD-L1（CPS=3）。
二线治疗（2025年5月~今）
治疗方案：T-DXd。
C2肝脏病灶明显减少。C8肝脏多发转移瘤较前缩小，原胸腰椎多发异常信号影多较前显示不清，T9椎体异常信号影，考虑转移可能，较前稍缩小。2026年6月，最近一次复查报告肝脏病灶基本未见，骨病灶稳定。
PFS2＞13个月。
二线治疗患者疗效CR
病例小结
该患者原发灶为HR阳性，经新辅助化疗、根治性手术及4年辅助内分泌治疗后出现肝转移。后续病理及免疫组化检测显示，转移灶与原发灶存在分子表型异质性，转为HR-/HER2低表达，符合三阴性乳腺癌（TNBC）归类。2024年，患者入组免疫联合化疗临床试验，接受艾立布林+卡铂+信迪利单抗方案治疗，获得部分缓解，但无进展生存期（PFS）仅为7.3个月，随后再次出现肝、骨转移。鉴于DESTINY-Breast04研究的显著疗效优势及国内共识的高级别推荐，同时结合医保支付因素，二线治疗优先选择T-DXd方案。尽管DESTINY-Breast04研究中HR-/HER2低表达人群入组比例较低，但其亚组分析同样显示T-DXd具有优越的疗效。此外，ASCENT研究在HR−/HER2低表达人群的亚组分析显示，SG组中位PFS为6.2个月，显著优于化疗组的2.9个月；中位OS为13.4个月，对比化疗组8.7个月亦有明确获益；OptiTROP-Breast 01研究中，HR-/HER2低表达人群使用芦康沙妥珠单抗与化疗的mPFS则为5.6个月 vs 2.3个月。基于以上数据，SG和芦康沙妥珠单抗得到了国内外指南的推荐，因此，在HR−/HER2低表达晚期乳腺癌后线治疗中SG和芦康沙妥珠单抗亦为可选方案。本例为转化型三阴性HER2低表达乳腺癌患者，德曲妥珠单抗用药2个周期即实现快速肿瘤缩小，持续治疗肝转移灶接近完全缓解（CR），且目前PFS已超过13个月，二线疗效显著优于一线治疗。期望后续治疗持续发挥良好效果，助力患者获得长期生存。
专家点评
乳腺癌是恶性肿瘤肝转移中排名第二高发的癌种，约26%~56%的转移性乳腺癌患者会发生肝转移[1]。由于乳腺癌时空异质性的存在，患者往往存在转移灶与原发灶分子分型不一致的状况。本例患者即为原发病灶为HR+乳腺癌，在经过手术、辅助内分泌治疗后4年出现肝转移，肝转移灶为HR-/HER2低表达，即传统意义上的TNBC患者。TNBC一线治疗以化疗或化疗联合免疫治疗为主。该患者在接受免疫联合化疗取得7.3约个PFS后再度出现肝、骨等多发转移，肝转移灶病例检测仍为HR-/HER2低表达。
《CSCO乳腺癌诊疗指南》、《中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）&中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组（CSOBO）乳腺癌诊治指南与规范精要本（2025年版 精要本）》（《CBCS小红书》）[2]建议对于TNBC二线及其后治疗，针对Trop2靶点可选择Trop-2 ADC，针对HER2低表达可选择T-DXd（来自小样本数据）。《美国国立综合癌症网络（NCCN)乳腺癌临床实践指南2025 v5》（《NCCN指南》）[3]也指出，TNBC患者二线治疗时，若无BRCA1/2突变且存在HER2低表达，则建议使用T-DXd（other recommended regimen）；任何状况均推荐Trop-2 ADC（Category1 preferred）、系统化疗或靶向治疗（Category 2A）。如何进行有效的排兵布阵、选择最适合患者的治疗策略值得临床深入探讨。
T-DXd获得指南推荐用于TNBC二线及以上治疗主要源于DESTINY-Breast04研究。该研究主要入组了晚期接受过1-2线化疗的HER2低表达乳腺癌患者，包括HR+、HR-人群，分别予以T-DXd和医生选择的化疗方案（TPC）。在HR-/HER2低表达人群中，T-DXd的mPFS为8.5个月，是TPC组2.9个月的3倍，降低了54%的疾病进展或死亡风险（HR 0.46，95%CI 0.24-0.89）；mOS为18.2个月 vs 8.3个月，延长了近10个月，降低了52%的死亡风险（HR 0.48， 95%CI 0.24-0.95），展现了PFS和OS的双重获益。
DESTINY-Breast04研究HR-/HER2低表达人群PFS
指南关于Trop-2 ADC的推荐则来源于ASCENT研究与OptiTROP-Breast 01研究。ASCENT研究显示，对于HR-/HER2低表达患者，戈沙妥珠单抗（SG）与化疗组的mPFS为6.2个月 vs 2.9个月；mOS为13.4个月 vs 8.7个月[4]。OptiTROP-Breast 01研究中，HR-/HER2低表达人群使用芦康沙妥珠单抗与化疗的mPFS则为5.6个月 vs 2.3个月[5]。
综上可见，在HR-/HER2低表达乳腺癌二线治疗的ADC选择中，抗HER2 ADC T-DXd在诸多ADC中取得了最高数值的mPFS和mOS，对临床实践具有参考意义。对患者更有意义的是，2025年1月1日正式执行的医保目录中，将T-DXd用于“既往在转移性疾病阶段接受过至少一种系统治疗的，或在辅助化疗期间或完成辅助化疗之后6个月内复发的，不可切除或转移性HER2低表达（IHC1+或IHC2+/ISH-)成人乳腺癌患者”纳入报销范围，进一步提升了治疗的可及性，降低了患者的经济负担。
因此，在综合考虑患者HR-/HER2低表达病理特征、现有ADC治疗方案的疗效表现、药物经济学等因素，为患者优先选择了T-DXd作为二线治疗方案，取得了迅速的疾病缓解。迄今为止，该患者二线应用T-DXd的PFS已超过8个月，不仅印证了DESTINY-Breast04研究的疗效表现，更有望取得更长的治疗获益，迎来更多可能的治疗机会，从而实现长生存的治疗目标。
▌参考文献：
[1] Ji L, Cheng L, Zhu X, Gao Y, Fan L, Wang Z. Risk and prognostic factors of breast cancer with liver metastases. BMC Cancer. 2021;21（1):238. Published 2021 Mar 6. doi:10.1186/s12885-021-07968-5
[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）,中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）&中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组（CSOBO）乳腺癌诊治指南与规范精要本（2025年版 精要本）. 第十六届上海市乳腺癌专业研讨会暨上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会年会发布. 2024年 12月21日.
[3] NCCN Guidelines Version 5. 2025 Breast Cancer.
[4] Bardia A, Rugo HS, Tolaney SM, et al. Final Results From the Randomized Phase III ASCENT Clinical Trial in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer and Association of Outcomes by Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 and Trophoblast Cell Surface Antigen 2 Expression. J Clin Oncol. 2024;42（15):1738-1744. doi:10.1200/JCO.23.01409
[5] Binghe Xu et al. Sacituzumab tirumotecan （SKB264/MK-2870）in patients （pts）with previously treated locally recurrent or metastatic triple-negative breast cancer （TNBC): Results from the phase III OptiTROP-Breast 01 study. 2024 ASCO. Abstract 104
安欣 教授
中山大学肿瘤防治中心内科 主任医师、主诊教授、硕士生导师
中国老年保健协会乳腺癌专业委员会秘书长兼常委委员
中国临床肿瘤协会 （CSCO）青委会委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员
中国抗癌协会（CACA）化疗专业委员会委员
广东省医学会肿瘤内科学分会青年委员会主任委员
广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会委员
广东省抗癌协会遗传性肿瘤专业委员会委员
广州市抗癌协会巾英分会副主任委员
乳腺癌和泌尿生殖系肿瘤内科系统治疗。主持或参与国家自然科学基金和省部级课题多项，以第一/通讯作者发表SCI论文30余篇，包括Cancer Cell, JNCI, EJC等。
史艳侠 教授
主任医师，教授, 博士生导师
中山大学肿瘤防治中心内科副主任
中国临床肿瘤协会（CSCO）理事
中国抗癌协会青年常务理事
中国抗癌协会少见病及原发灶不明肿瘤专委会副主委
中国抗癌协会临床化疗专业委员会常委，青委会常务副主委
中国老年保健协会乳腺癌专委会主委
中国临床肿瘤肿瘤协会（CSCO）乳腺专业委员会委员
广东省医学会肿瘤内科学分会主委
广东省抗癌协会CMUP专委会主委
广东省临床医学会肿瘤遗传分会主委
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌分会副主任委员
广东省女医师协会乳腺癌分会副主任委员
广东省杰出青年医学人才，中山大学肿瘤防治中心临床科学家等荣誉称号，美中抗癌协会医学奖，主持国家重点研发计划，国家自然科学重点项目，国自然面上项目，广东省重点国际合作项目等国家级省部级基金；以第一或通讯作者CANCER CELL, STTT， New England Journal of medicine, Advance Science, PNAS, caner research, Clincal caner research 等杂志发表论文。