【肺癌年度盘点】微专辑

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在近期举办的2024肺癌精准诊疗进展学术会议上，中国医学科学院肿瘤医院毕楠教授作报告《2024 NSCLC放射治疗进展》，主要介绍了放疗联合靶向治疗、放疗联合免疫治疗以及放疗技术的更新。在《肿瘤瞭望》现场采访中，毕楠教授进一步解读了这一领域的热点议题。

 

 

毕楠教授：关于放疗联合靶向或免疫治疗，2024年在早中晚期肺癌领域都取得了非常重要的进展，有多项里程碑式研究的结果发表在重要国际期刊，并改写了指南，也有几项受期待的III期研究得出阴性的结果，告诉我们这种治疗模式走不通。

 

立体定向放射治疗（SBRT）是不可手术或拒绝手术I/II期NSCLC患者的标准治疗，可获得良好的治疗效果，那么在SBRT基础上联合免疫治疗能否进一步提高疗效？2023年公布的I-SABR研究结果为这一治疗策略带来希望，然而2024年公布的随机、双盲、安慰剂对照III期KEYNOTE-867研究的失败为放免联合笼上深深的阴影（SBRT+帕博利珠单抗未能改善主要终点无事件生存EFS，且明显增加了治疗相关不良反应）。未来开展SBRT联用免疫治疗的探索需要寻找获益人群，体现精准医学的理念。

 

在NSCLC新辅助治疗方面，中山大学肿瘤防治中心开展的II期SACTION01研究在全球范围内首次探索了SBRT序贯免疫+化疗新辅助治疗对于可切除IIA-IIIB期NSCLC的疗效和安全性，主要病理缓解率（MPR）达76.1%，病理完全缓解率（pCR）高达52.2%，且耐受性及可行性良好。SACTION01研究为NSCLC新辅助治疗提供了一个新思路，该研究对应的III期随机对照临床试验即将启动。

 

放疗联合免疫治疗的主战场是不可切除III期NSCLC患者。根治性同步放化疗（cCRT）过去一直是III期不可切除NSCLC治疗的基石，直至2017年PACIFIC研究确立了cCRT后未进展患者接受12个月免疫巩固治疗的新标准治疗地位。然而，很大比例的患者由于在放化疗期间或之后不久出现病情进展而无法接受后续免疫巩固治疗，能否在PACIFIC方案的基础上将免疫疗法前移与放化疗同期使用？2024年报道的两项III期随机对照临床研究PACIFIC-2和CheckMate 73L都得出阴性的结果，将免疫疗法提前与cCRT联用的路线走不通。未来针对局晚期NSCLC开展放免联合研究时，需要更多关注靶区设计及毒性管理，寻找新的综合治疗模式或探索cCRT联用的新药物。

 

对于IV期NSCLC寡转移患者，在免疫前时代，研究显示在化疗或靶向药的基础上加上局部治疗可以改善患者的疗效和生存，因此我们对晚期肺癌一线免疫化疗后加用局部治疗的Ⅱ期/Ⅲ期NRG-LU002研究寄予厚望。然而NRG-LU002研究折戟沉沙，2024 ASCO报道的结果显示，在接受至少4个周期一线系统性治疗（主要是免疫治疗）、未出现疾病进展的寡转移（≤3个颅外病灶）NSCLC患者中，加用局部治疗（放疗和/或手术）没有改善患者的无进展生存（PFS）和总生存（OS）。未来可能需要对寡转移患者细化风险分层，探索放免联合治疗的获益人群，进一步研究局部巩固的治疗介入时机。

 

毕楠教授：2024年报道的多项研究显示局晚期EGFR突变NSCLC患者在放化疗（CRT）后采用巩固TKI治疗的获益明显，放化疗之后进行靶向巩固治疗成为局晚期EGFR突变NSCLC新的标准治疗。2024 ASCO报道的LAURA研究第一次证实根治性CRT后无疾病进展的EGFR突变III期不可切除NSCLC患者进行三代EGFR-TKI奥希替尼巩固治疗可显著延长中位PFS（39.1个月vs 5.6个月，HR=0.16），毒性可接受。研究结果完善了NSCLC精准治疗的最后一块拼图，也改写了局晚期NSCLC指南。在此之前，早中期NSCLC术后辅助靶向治疗策略在ADAURA等研究中得到证明，晚期NSCLC靶向治疗领域已成功开展多项临床研究。LAURA是局晚NSCLC靶向治疗领域的第一项高级别循证医学证据。随后，2024 WCLC发布的POLESTAR研究得到了相似的结果。在根治性CRT后未进展的EGFR突变III期不可切除NSCLC患者中，三代EGFR-TKI阿美替尼巩固治疗取得了30.4个月的中位PFS。

 

在靶向治疗有效控制全身疾病的基础上，联合放疗能否取得更好的疗效？REFRACT研究调研了迄今最大样本量（N=440）的EGFR基因突变III期不可切除NSCLC的治疗模式和长期生存，结果显示TKI+放疗组的中位PFS和OS显著优于放化疗组。随机对照ADVANCE临床试验入组III期不可切除EGFR阳性非鳞NSCLC，采用阿美替尼诱导治疗+放疗同步阿美替尼+阿美替尼巩固治疗对比同步放化疗，在2024年ESMO公布的初步结果已显示出PFS显著获益，期待其最终结果的发表。

 

对于IV期NSCLC，2024年报道的几项研究显示TKI联合胸部放疗（TRT）可改善患者的预后。NROG-002研究旨在探索EGFR-TKI（埃克替尼）+TRT vs EGFR-TKI单药一线治疗携带EGFR突变的寡器官转移NSCLC患者的疗效与安全性，结果显示TKI基础上早期联合胸部放疗能够显著改善寡转移NSCLC的局部控制及患者的长期生存，而且转移灶≥5个的患者也能获益，“寡转移”有待新的明确定义。我们相信在IV期NSCLC患者中，选择性联合局部放射治疗可能是一种可行的治疗策略。