十月是全球粉红丝带乳腺癌防治宣传月。当前，我国乳腺癌发病率持续攀升且呈年轻化趋势，发病年龄较欧美明显提前；与此同时，大众筛查认知不足、筛查方式不规范、适龄人群覆盖率偏低、年轻女性筛查路径模糊等问题依然突出，成为制约乳腺癌早诊早治、降低远期死亡率的关键瓶颈。
编者按：十月是全球粉红丝带乳腺癌防治宣传月。当前，我国乳腺癌发病率持续攀升且呈年轻化趋势，发病年龄较欧美明显提前；与此同时，大众筛查认知不足、筛查方式不规范、适龄人群覆盖率偏低、年轻女性筛查路径模糊等问题依然突出，成为制约乳腺癌早诊早治、降低远期死亡率的关键瓶颈。
为帮助更多女性正确认识筛查、科学开展筛查，本期《请回答 乳腺癌》粉红丝带月系列专题特别专访广东省妇幼保健院乳腺病防治中心主任张安秦教授。张教授深耕乳腺疾病防治、早期筛查、微创诊疗与健康科普多年，长期致力于育龄女性、年轻群体乳腺疾病的早防早治。在这场对话中，张教授系统梳理了我国乳腺癌筛查的现状与核心挑战，厘清了普通人群、高危人群与年轻女性各自应遵循的规范化筛查路径，纠正了大众普遍存在的筛查误区，并介绍了妇幼体系“关口前移、分层管理”的防治经验。乳腺癌“早发现、早诊断、早治疗”——这份专访，就是一份可落地的行动指南。
一、早筛的核心价值：把“不痛不痒”的乳腺癌挡在无症状之前
《肿瘤瞭望》：在乳腺癌日趋年轻化、发病率逐年上升的当下，普及规范的早期筛查，对广大女性健康最核心的价值与意义是什么？
张安秦教授：很高兴有机会和大家分享我在乳腺筛查方面的经验和体会。首先要明确一个前提：乳腺癌是一种“不痛不痒”的疾病，多数患者早期没有症状。数据显示，约96%的乳腺癌早期无症状，完全依靠自我感知很难早期发现——除非乳房较小，能摸到小肿块；而临床上摸到的肿块，大部分已超过2 cm，往往已不属于早期乳腺癌。
更值得关注的是，当前我国乳腺癌发病率持续上升，发病年龄明显提前，平均发病年龄约48岁，较欧美提前约15年。这意味着许多患者正处于“为人母、为人妻”的人生阶段，对家庭和社会影响较大。正因如此，国家开展了农村妇女“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）筛查，并逐步扩大到全人群。
为什么要投入大量人力物力做筛查？核心目的只有一个：在无症状人群中发现真正的早期甚至亚临床乳腺癌，从而降低死亡率、提高总生存。从社会层面看，筛查发现早期癌后死亡率下降，总体医疗成本也会随之降低。同时，欧美经验表明，规范开展筛查还会提升非筛查人群对乳腺癌的重视，增加其主动就医、定期检查的“机会性筛查”意愿，这同样有助于降低乳腺癌死亡风险。
《肿瘤瞭望》：相比于诊疗技术的快速进步，您认为当前我国乳腺癌筛查工作，面临的最突出的问题和核心挑战是什么？（如筛查覆盖率、人群依从性、筛查手段选择等）
张安秦教授：先简单回顾一下筛查工作的演进。我国大规模“两癌”筛查（乳腺癌、宫颈癌）自2009年起步，最初主要面向35~64岁农村妇女。筛查方案也在不断调整：最早是触诊加乳腺B超，B超发现4级、5级的再做钼靶，钼靶仍为4级、5级的再做活检。几轮筛查下来，我们发现整个链条的活检率非常低——不少该做活检的高危人群意愿不强，或去了其他医院做活检而未被统计在内，导致筛查效果打折。后来方案调整为：手检无异常就做超声，超声4级、5级直接活检，0级、3级再做钼靶，钼靶4级、5级再活检；同时加大投入、活检免费，活检率才得到一定提升。
但坦率地说，目前筛查工作仍面临几个突出痛点。
第一，临床检查环节被弱化。如今许多筛查主要依靠超声介入，但筛查流程中非常重要的第一步是临床检查——乳头溢液、乳头凹陷、局部红肿等体征，有时超声未必能看到，而这些征象对诊断至关重要。临床上这一环做得不够，是目前筛查的一个明显痛点。
第二，设备分布不均。在偏远地区，钼靶设备并不充足，筛查人群做一次钼靶可能要跑很远。比如我们在新疆督导时发现，有的游牧民族居住地距离检查点两百公里，让他们定期往返几乎不可能。这类地区只能用最基本的检查手段就近解决，依从性才会更高。
第三，超声质控困难。钼靶拍片是客观图像，可留存、可回溯；超声则不同，是医生在动态检查过程中边操作边诊断，图像质量受乳房大小、探头压力等因素影响，难以标准化，也难以回溯质控。加上培训不足，东、中、西部筛查质量并不均一。
第四，筛查人员资质与流程质控。部分筛查单位没有活检能力，将人员转介到有能力的非筛查单位，而那里的医生若缺乏系统培训，可能用“机会性筛查”的思路理解群体筛查，该做活检的却建议随访，导致筛查质量打折。未来必须做到全链条质控培训，参与筛查的人员持证上岗，才能保证筛查效果，也才能最终证明“筛查是否真能发现早期乳腺癌”。
第五，覆盖率不足。欧美经验表明，筛查覆盖率要达到目标人群的70%才能真正见效；目前我国覆盖率大约只有30%，其余人群只能靠健康宣传引导其主动接受机会性筛查。
第六，筛查间隔与间期癌问题。目前我们实行三年一轮筛查，但乳腺癌并非按三年规律生长——三年间约有20%的人在既往筛查无异常的情况下发生“间期癌”，而且这类间期癌往往恶性程度更高、生长更快、预后更差。半年查一次显然不符合卫生经济学，但筛查间隔究竟设为多长更合适，是未来需要探索的问题。
第七，循证依据的探索仍在路上。目前国际上证实能降低乳腺癌死亡率的循证依据主要基于X线（钼靶）检查，而我国实行以超声为主的大规模筛查，超声筛查最终能否在人群中带来死亡率下降，还需更多研究验证。我们也希望未来能覆盖更多人群，同时推动35岁和64岁以外的非筛查人群定期检查。
此外还有一个现实矛盾：机会性筛查与群体筛查各有优劣。三甲医院的机会性筛查设备更先进、早期癌检出率更高，但人群依从性并不理想；群体筛查虽然检出率不算高，但受地区经济和技术水平影响较小、更加公平。因此我们认为，越偏远的地区越应推行群体筛查，以抹平技术差异带来的检出效率差别；中心城市则可“群体筛查+机会性筛查”相结合，鼓励更多适龄女性及未纳入筛查范围的人群定期到医院检查。
未来我们也在探索更轻松、更可持续的筛查方式。许多受检者一进医院就紧张，我们希望未来能通过可穿戴设备实现居家监测、远程预警，让大家少跑医院。目前这类技术已在血糖监测等领域广泛应用，超声贴片、循环肿瘤细胞监测、乳房温湿度传感器贴片等也在陆续走向临床——通过这些设备实现“365天无死角”监测，预警后再来医院做精准检查，既减少焦虑，也有望让检出的乳腺癌更多停留在原位癌阶段。这是我个人非常期待的方向。
二、乳腺癌科学筛查指南：分人施策、避坑纠偏
《肿瘤瞭望》：很多女性对“不同年龄该做什么筛查、多久查一次”非常困惑，有的只依赖自查、有的过度检查。普通人群、高危人群、年轻女性分别应遵循怎样的规范化筛查路径和频次？
张安秦教授：先给大家算一笔账，大家就明白为什么要“分层”筛查了。以广州为例，在35~64岁人群中不分风险地普遍筛查，每筛查出1 例早期乳腺癌需花费的平均费用为13 万元，成本效益比为1. 52( 早期癌平均费用/人均GDP) ; 35～39 岁、40～49 岁和50～59 岁组平均费用分别为28 万、14 万和9 万元，成本效益比分别为3. 22、1. 55 和1. 02；如果把人分为一般风险和高风险——一般风险45岁开始筛查三年筛一次、高风险40岁开始每年筛一次——筛出一例乳腺癌的成本钼靶筛查由125万年降到32.5万年，超声筛查17万年降到约仅4.5万元。原因很简单：发病率不同，同样筛查一万人，发病率高的群体能筛出的患者更多，单位成本自然更低。所以，未来筛查一定会走向“按风险分层、个体化定制”。
具体怎么分层？国家癌症中心对普通人群有标准的风险评估问卷：一级亲属中有一位乳腺癌患者，或二级亲属中有两位以上，或合并卵巢癌病史，携带BRCA突变基因等都视为高危人群。此外，初产较晚、月经初潮早于12岁、行经期超过40年、有流产史，激素替代治疗半年以上等，都属于高危因素。具备1~2项高危因素的，建议划入高危人群，机会性筛查频率为半年一次；一般风险人群，一到两年做一次超声检查即可。
在我们中心的临床实践中，所有挂乳腺科号的患者都会收到一份风险问卷，根据答题结果区分一般风险和高风险，再给出个体化检查建议。国际上比较常用的是Gail模型等风险预测工具，比如Gail模型算出未来十年患病风险在17%以上（即1.7分以上）即视为高风险。中国这些年积累了大量筛查数据，但目前还没有一个非常精准的、属于中国人群的筛查风险模型，主要依靠问卷做大体区分，这也是未来要努力的方向。
关于检查手段的选择，还要兼顾辐射暴露和乳腺致密度的影响。钼靶有少量辐射，我们认为40岁以上普通人群可以一年做一次钼靶；而40岁以下的育龄期女性，若非高风险，反复做钼靶反而可能增加辐射暴露的担忧，更推荐以超声为主。高风险人群则更早启动：有明确家族史的，建议20岁以上开始自我检查，25岁以后开始到医院定期检查或加入筛查；家族倾向非常明显、尤其是有BRCA1基因突变的携带者，可考虑每年做乳腺磁共振——国际上已有研究证实，这可帮助携带者在未患癌阶段更早发现乳腺癌。
《肿瘤瞭望》：结合您长期从事乳腺早筛与妇幼防治的临床经验，目前国内乳腺癌整体筛查现状如何？日常筛查中，大家普遍存在哪些典型误区和认知盲区？
张安秦教授：最常见的误区，是心理上的两极分化。一部分女性每次来筛查都压力很大，担心查不出问题，也担心查出问题；还有一部分人在体检机构做了检查，被告知“没事”，就认为这一年都安全了，甚至摸到肿块也认为是小事。这里要提醒大家：无论定期检查结果如何，每月的自我检查仍要坚持。虽然大规模研究表明，群体层面推广自我检查并不能提高早期乳腺癌的检出率，但对减少间期癌的发生仍有帮助。
第二个误区是抗拒穿刺活检。筛查发现4级、5级的病变，医生会建议做穿刺活检以明确诊断。有些女性因怕痛、觉得是“侵入性检查”而拒绝，这恰恰会让筛查失去意义。该做的活检一定要做。
第三个误区围绕BI-RADS 3级。普通筛查中约20%的人会被判为BI-RADS 3级。许多人一看“3级”就紧张，觉得离4级不远；也有人觉得“3级就是没事”，两者都不对。3级在BI-RADS分级中属于“可能良性”的待定状态，恶性可能性一般在3%以下，其意义在于提示：需要在短期内（通常两年内）密切随访。如果随访中发现肿块变化——比如三个月最大径增大10%、半年增大超过20%——分级就会升级，需要及时活检。
还有一个容易被忽视的盲区是乳头溢液。我们中心的数据显示，血性乳头溢液中约10%是极早期乳腺癌，而且多数没有肿块；我们中心的原位癌中，约50%以乳头溢液为首发表现，这与欧美以钙化为主的表现并不相同。所以，即使自我检查在群体层面作用有限，对个体而言仍然很有意义——定期自我检查、留意乳头溢液等信号，是我们反复提醒患者的。
三、妇幼防治新路径：分层管理，关口前移
《肿瘤瞭望》：作为妇幼专科乳腺中心，科室在乳腺疾病早筛、早诊、早干预方面具备独特优势。结合筛查难点，请介绍科室在早筛体系建设、高危人群管理方面的特色经验。
张安秦教授：这其实涉及整个医疗体系的一个方向性转变。过去医生更关注“疾病”——你患病了，我帮你发现、帮你治疗；未来我们更希望关注“个体健康”——让你尽量少生病、不生病。宫颈癌和肝癌的防控给了我们很好的启示：它们分别与人乳头瘤病毒、乙肝丙肝病毒密切相关，有了针对性疫苗后，防治效果显著提升。乳腺癌目前还没有发现明确相关的单一微生物，疫苗方向的研究更多聚焦于mRNA层面的个体化治疗性疫苗，距离“预防性疫苗”尚有距离，但这是整个领域值得期待的方向。
在妇幼体系里，我们正在建设乳房特色保健专科，思路就是“分层管理、关口前移”。第一步，把人群分为一般风险和高风险；第二步，对高危人群进行针对性风险干预。
以体重管理为例。肥胖与乳腺癌的关系在不同人种间并不相同：欧美人群绝经前BMI升高并不增加乳腺癌风险，而中国人群无论绝经前还是绝经后，肥胖都会增加乳腺癌风险。原因在于中国人体脂更多分布在腹部，腹部脂肪含有大量芳香化酶，会把雄激素转化为雌激素，进而推高乳腺癌风险。孕期体重增长、女婴出生体重过高，都会增加未来患乳腺癌的风险。所以，乳腺癌的预防甚至可以从孕期体重管理开始。我们建议高风险人群控制红肉（猪牛羊）摄入，更多选择鸡肉、鱼肉等优质白肉蛋白；同时要特别注意“隐形糖”——代糖不会升高血糖，却会造成腹部脂肪堆积，同样是风险因素。
我们希望借助AI和物联网，建立医生与高危人群之间“实时反馈—健康指导”的闭环体系，从体重、营养、生活方式等多个维度对高危人群进行动态管理。未来医院的方向一定是从“找更多病人”转向“让更多人不得病”，这是整个社会医疗体系的重要转变，我们正在这条路上实践。
四、健康寄语：重视筛查，不必恐惧
《肿瘤瞭望》：在粉红丝带宣传月，最后请教授面向广大女性，送上关于乳腺筛查、日常养护、疾病预防的专业建议与健康寄语。
张安秦教授：在临床工作中我们观察到，许多乳腺癌患者睡眠质量较差、情绪状态不佳，尤其是更年期女性——她们既是乳腺癌的高发人群，又往往伴有失眠、情绪波动等更年期症状。不少人担心激素替代治疗会增加乳腺癌风险而拒绝治疗，其实不必过度焦虑。
肥胖对乳腺癌风险的影响，实际上高于激素替代治疗。对于普通人群，口服5年以内的激素替代并不增加乳腺癌风险；其中单纯雌激素方案风险最低，雌孕激素联合方案风险相对高一些。既往使用的合成雌激素风险最高，而现在更多使用的生物来源天然雌激素风险更低。所以，更年期女性如果症状明显，不必因为担心乳腺癌风险而拒绝规范治疗——更合理的做法是进行“私域化”管理：妇科更年期门诊负责症状管理，乳腺科同步做好乳腺风险监测，既解决更年期问题，又把乳腺癌风险控制在可控范围，即使患病也能在最早阶段被发现。
最后送给大家三句话：第一，重视乳腺癌。乳腺癌并不可怕，我们中心和上海等地十年生存率都已超过90%，我们中心早期癌（0期、1期）占比达到68%，十年生存率约93%。第二，定期检查。发现得越早，治疗越简单、保乳机会越大，许多患者只需手术甚至单纯服药，并不需要切除乳房；即便发现时已是三期、四期，现在有靶向药、ADC药物等多种手段，晚期乳腺癌活过5年、10年的也越来越多。第三，不用恐惧。在粉红丝带月、也是每一个月，都请记住：重视它，定期检查它，但不必恐惧它。
张安秦 教授
主任医师，硕士研究生导师
广东省妇幼保健院乳腺中心主任
中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会副主任委员
广东省胸部疾病学会乳腺病防治专委会主任委员
广东医学会乳腺病分会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科医师工作委员会副主任委员
中国抗癌协会第一届肿瘤整形专业委员会委员