HER2阳性乳腺癌进展相对较快，但对抗HER2治疗也较为敏感。对于肿瘤负荷较高、伴腋窝淋巴结转移的患者，新辅助治疗既是缩小病灶、改善手术条件的重要手段，也是观察治疗反应、优化后续方案的关键窗口。随着TCbHP等强化方案在临床中的应用，疗效之外，骨髓抑制、化疗相关中性粒细胞减少（CIN）及发热性中性粒细胞减少（FN）带来的治疗中断风险，同样需要被前置管理。如何在保证治疗强度的同时，把安全性管理贯穿治疗全过程，成为乳腺癌新辅助治疗中的现实命题。本期“例例新生”栏目，贵州省人民医院乳腺外科王光辉教授、贾琦教授结合一例HER2阳性乳腺癌病例，分享TCbHP方案下FN一级预防及阿格司亭α多周期支持治疗的临床体会。
编者按：HER2阳性乳腺癌进展相对较快，但对抗HER2治疗也较为敏感。对于肿瘤负荷较高、伴腋窝淋巴结转移的患者，新辅助治疗既是缩小病灶、改善手术条件的重要手段，也是观察治疗反应、优化后续方案的关键窗口。随着TCbHP等强化方案在临床中的应用，疗效之外，骨髓抑制、化疗相关中性粒细胞减少（CIN）及发热性中性粒细胞减少（FN）带来的治疗中断风险，同样需要被前置管理。如何在保证治疗强度的同时，把安全性管理贯穿治疗全过程，成为乳腺癌新辅助治疗中的现实命题。本期“例例新生”栏目，贵州省人民医院乳腺外科王光辉教授、贾琦教授结合一例HER2阳性乳腺癌病例，分享TCbHP方案下FN一级预防及阿格司亭α多周期支持治疗的临床体会。
病例介绍
患者女，53岁，G1P1，已绝经，既往史无特殊。因“发现左乳包块1月”就诊。查体：左乳12点可扪及约5×3 cm包块，质地稍硬，边界不清，活动度差；左侧腋窝可触及多发肿大淋巴结，质硬、融合，活动度差，最大约2×1 cm。左侧锁骨上窝未触及异常肿大淋巴结；右乳、右侧腋窝及右侧锁骨上窝未扪及确切包块。
结合乳腺彩超、钼靶、乳腺核磁及胸腹部影像学检查，临床考虑左乳癌伴同侧腋窝淋巴结转移可能，随后行乳腺包块及腋窝淋巴结穿刺活检，以进一步明确诊断。
诊断与疾病评估
穿刺病理提示：乳腺浸润性导管癌（非特殊型），组织学评分7分，G2。免疫组化：ER（-）、PR（15%）、HER2（3+）、Ki-67（25%+）。腋窝淋巴结穿刺见癌浸润。综合临床、病理及影像学资料，患者诊断为左乳癌伴同侧腋窝淋巴结转移，临床分期cT2N1M0 IIB期，分子分型为HER2阳性型。
该患者为HER2阳性、原发灶较大并伴腋窝淋巴结转移，具备新辅助治疗指征。对于这类患者，新辅助治疗不仅有助于缩小原发灶和淋巴结病灶、争取更有利的手术条件，也有助于在术前观察肿瘤对系统治疗的敏感性，为后续治疗衔接提供依据。
抗肿瘤治疗经过
经综合评估，患者接受TCbHP方案新辅助治疗。该方案联合紫杉类、铂类及曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向治疗，兼顾化疗和抗HER2治疗强度，是HER2阳性、淋巴结阳性患者新辅助治疗中的常用选择之一。
治疗后，患者乳房原发灶和腋窝淋巴结逐步缩小。第一周期后，乳房病灶由5.7×2.0 cm缩小至5.0×1.3 cm，最大淋巴结由2.4×0.8 cm缩小至1.9×0.6 cm；第三周期后，乳房病灶进一步缩小至4.2×1.0 cm，最大淋巴结缩小至0.4×0.3 cm。影像学变化显示，患者对新辅助治疗反应较好，也为后续治疗安排创造了条件。
预防性升白治疗经过
TCbHP方案属于FN高风险方案。对于接受新辅助治疗的患者而言，治疗能否按计划推进，与疗效同样关键。一旦出现严重中性粒细胞减少、感染或治疗延期，后续周期的给药节奏和剂量强度都可能受到影响。
基于方案风险和连续治疗需求，患者在第一周期化疗后48小时使用阿格司亭α进行FN一级预防。第一次化疗后复查血常规：WBC 8.64×10^9/L，ANC 7.89×10^9/L。后续第二周期血常规显示WBC 6.06×10^9/L、ANC 4.50×10^9/L；第三周期血常规显示WBC 5.08×10^9/L、ANC 3.71×10^9/L。连续监测显示，患者在已完成治疗周期内中性粒细胞维持在安全范围。
在此基础上，患者按期完成第二、三次化疗。资料显示，治疗期间未出现3-4级CINV及白细胞过度升高，骨痛反应可耐受。对于需要连续完成多个周期治疗的新辅助患者而言，首周期即开展FN预防，为后续治疗平稳推进提供了支持。
病例小结
本例患者为HER2阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者，接受TCbHP方案新辅助治疗后，乳房原发灶和腋窝淋巴结均明显退缩，提示治疗取得阶段性效果。与此同时，TCbHP方案相关FN风险也贯穿治疗过程。患者首周期化疗后即接受阿格司亭α一级预防，后续多周期血象平稳，并按期推进第二、三周期治疗，体现出规范支持治疗对治疗连续性的保障作用。
这一病例也提示，在强化新辅助治疗中，疗效和安全性并不是两个割裂的问题。抗肿瘤方案决定治疗强度，支持治疗则关系到方案能否按计划完成。阿格司亭α在本例中的意义，不只是一次血象恢复，而是在高FN风险、多周期治疗背景下，为患者维持治疗节奏提供了支持。
专家点评
01
《肿瘤瞭望》：王教授，请您谈谈这例HER2阳性乳腺癌患者为什么适合进行新辅助治疗？从病例传播角度看，它的典型性体现在哪里？
王光辉 教授：这是一位53岁的绝经后女性患者，因左乳包块就诊。病理提示乳腺浸润性导管癌（非特殊型），HER2（3+），腋窝淋巴结穿刺见癌浸润，临床分期为cT2N1M0 IIB期。也就是说，患者属于HER2阳性、淋巴结阳性的局部进展期乳腺癌。对于这类患者，新辅助治疗的价值比较明确：一是尽早启动全身治疗，二是观察肿瘤对治疗的反应，三是通过缩小原发灶和淋巴结病灶，为后续手术争取更好的条件。
这例患者的代表性，主要在于它呈现了我们临床中经常面对的一个问题：患者需要强度足够的治疗来争取疗效，但治疗越充分，骨髓抑制和FN等风险也越需要提前管理。新辅助治疗不是单纯把方案开出去，更要看患者能不能按计划完成后续周期。
因此，这个病例的传播价值不在于“用了某一个方案”，而在于它把乳腺癌新辅助治疗中的全程管理问题讲得很清楚：既要追求肿瘤退缩，也要守住安全底线，让患者能够连续、规范地完成治疗。
02
《肿瘤瞭望》：本例患者选择TCbHP方案后，为什么需要在首周期就启动FN一级预防？这对保障新辅助治疗连续性有什么意义？
贾琦 教授：TCbHP方案联合紫杉类、铂类和双靶向治疗，抗肿瘤强度较高，适合HER2阳性、淋巴结阳性、希望在术前获得较好退缩的患者。但从支持治疗角度看，这也是一个FN风险较高的方案。对这类患者，我们不能等到出现发热、感染或者重度粒缺后再处理，而是应该在治疗开始时就把风险评估和预防策略安排好。
尤其是在新辅助治疗中，患者通常需要连续完成多个周期。首周期一旦出现严重骨髓抑制，后面很容易出现延期、减量，甚至影响整个治疗计划。一级预防的意义，就是尽量把风险控制在前面，为后续周期争取更稳定的治疗节奏。
本例患者第一周期化疗后48小时使用阿格司亭α，后续血常规显示中性粒细胞维持在安全范围内，并按期推进第二、三次化疗。这个过程说明，支持治疗并不是简单地“升白”，更重要的是帮助患者把既定的新辅助治疗走下去。
03
《肿瘤瞭望》：结合这例患者连续多个周期的血象和治疗过程，阿格司亭α在该病例中的优势体现在哪里？
贾琦 教授：从病例来看，阿格司亭α的作用可以从三个层面理解：首先是首周期保护，患者第一周期化疗后使用阿格司亭α，复查WBC和ANC均处于较好水平；其次是后续周期的稳定性，第二、三周期血常规显示ANC分别为4.50×10^9/L和3.71×10^9/L；第三，是这种血象管理为治疗按期推进提供了条件。
对新辅助治疗患者来说，我们关注的不只是某一次血常规是否好看，而是血象能否支持患者连续完成治疗。本例中，肿瘤病灶持续缩小，同时血象保持稳定，说明抗肿瘤治疗和支持治疗之间形成了比较好的配合。
从循证证据看，阿格司亭α关键III期研究显示，第1周期4级中性粒细胞减少持续时间达到与对照组非劣；第2至第4周期，3/4级中性粒细胞减少持续时间和发生率进一步下降，发生率最高降低42.4%，后续周期FN发生率降至0。结合本例患者的治疗经过，阿格司亭α更适合被理解为一种面向多周期治疗的保护策略，而不只是单次升白手段。
04
《肿瘤瞭望》：从这例病例延伸开来，您认为未来乳腺癌新辅助治疗中的CIN/FN管理应如何优化？哪些患者更需要重视阿格司亭α这类长效G-CSF的全程保护？
贾琦 教授：随着乳腺癌治疗不断强化，支持治疗也需要同步前移。过去我们容易把CIN/FN管理看作不良反应出现后的补救措施，但在高风险方案中，更合理的做法是治疗前完成风险评估，首周期就决定是否进行一级预防，并在后续周期根据血象变化和患者耐受情况动态调整。
需要特别关注的患者主要有几类：一是接受TCbHP、剂量密集方案、多药联合方案等FN高风险治疗的患者；二是新辅助或辅助治疗阶段、需要尽量保障足疗程和剂量强度的患者；三是年龄偏大、基础状态一般、合并感染风险、既往骨髓储备不足或曾经发生过中性粒细胞减少的患者。这些患者一旦出现严重粒缺，治疗节奏往往更容易被打乱。
这例病例给我们的启发是，G-CSF预防不能只看某一个周期。首周期预防很重要，后续周期的持续保护同样重要。临床应根据方案风险和患者个体情况，尽量让支持治疗策略保持连续、规范。
总的来说，在HER2阳性乳腺癌强化新辅助治疗中，抗肿瘤治疗决定了疗效上限，支持治疗则关系到治疗能否顺利抵达目标。阿格司亭α的临床价值，正是在高FN风险、多周期、需要维持治疗节奏的患者中，帮助医生更从容地管理CIN/FN风险，让患者有机会稳步完成既定治疗。
王光辉 教授
贵州省人民医院乳腺外科
副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
长江学术带乳腺联盟(YBCSG) 委员
贵州省抗癌协会乳腺癌青年委员会 委员
北京癌症防治学会乳腺癌青年委员会 委员
中国抗衰老促进会乳腺健康分会青年委员会 委员
贵州省科普专家库 成员
主持国家自然科学基金项目两项，省级课题两项
发表SCI论文12篇，中文核心期刊5篇
获得国家发明专利2项，实用专利3项
贾琦 医生
贵州省人民医院乳腺外科
副主任医师
贵州省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
贵州省康复医学会乳腺专业委员会委员
健康贵州12320中青年骨干医生咨询专家
意大利那不勒斯医护研修项目访问学者
发表科研论文数篇，参与多项省市级科研项目
主编贵阳市医疗卫生行业规范及规程《乳腺常见疾病的诊疗规程》